HDL cholestérol et risque de diabète : de nouvelles données !

On connaît la relation entre le risque de survenue d’un diabète de type 2 et un cholestérol HDL bas. Or, l’étude de familles de diabétiques permet de repérer de jeunes patients porteurs d’un HDL bas non diabétique au moment de la détermination et, qui au fil des années deviennent diabétiques. Ce profil lipidique est la boule de cristal du diabétologue !

Le cholestérol HDL bas est un facteur de risque cardiovasculaire et il fait partie des critères qui définissent le syndrome métabolique.

Une vaste étude épidémiologique coréenne s’est attachée à préciser cette relation bidirectionnelle entre diabète et HDL cholestérol bas. Il s’y ajoute une étude de la variabilité du cholestérol HDL. La discussion de l’article apporte des pistes physiopathologiques et des concepts originaux sur la variabilité de certains indicateurs métaboliques (variabilité dans les fourchettes dites normales) comme étant des facteurs de risque de diabète.

L’étude a concerné l’observation de 5 114 435 adultes non diabétiques dans le cadre de la cohorte de l’assurance universelle de Corée-du-Sud. Les indicateurs étudiés au plan métabolique étaient le cholestérol HDL et surtout sa variabilité d’un contrôle à l’autre. Le système de santé de Corée autorise ce type d’observation. 122 192 cas de diabète incidents sont rapportés (2,4 % de la cohorte) sur une période d’observation de 5 ans (démarrage en 2012). L’étude a été menée sur la base de définitions différentes du HDL cholestérol entre l’homme et la femme, les prescriptions médicamenteuses, la notion de consommation d’alcool, l’IMC, le rapport taille/hanche, la notion d’activité physique pluri-hebdomadaire d’au moins 30 minutes et les autres facteurs de risque cardiovasculaire comme le tabac et l’hypertension artérielle.

Le End Point de l’étude était la survenue d’un diabète sur des données biologiques ou la notion d’un traitement antidiabétique émergeant dans le registre.

Il ressort de l’étude d’une part ce qui était déjà connu c’est-à-dire la relation entre HDL cholestérol bas et risque de diabète mais aussi, et cela de manière indépendante, la relation entre variabilité du cholestérol HDL d’un examen l’autre et risque de diabète. Cette variabilité a été calculée par des index mathématiques de variabilité.

On soupçonne une relation bidirectionnelle : le HDL sur le diabète, le diabète sur le HDL. Toutefois les auteurs ont exclu dans certains modes de calcul les nouveaux diabétiques des 3 premières années d’observation afin de tenter de démontrer l’effet premier de la variabilité du cholestérol HDL et du cholestérol HDL bas sur le risque de survenu diabète et non pas l’inverse.

Comme souvent dans les très grosses études, on redécouvre des évidences comme le caractère protecteur d’un IMC bas, un rapport taille hanche favorable ou une diminution de la consommation d’alcool et l’activité physique. Cela reste rassurant…

La relation bidirectionnelle entre le diabète et le cholestérol HDL questionne depuis longtemps les cliniciens et les fondamentalistes. Quelques études récentes évoquent un rôle direct du cholestérol HDL sur le métabolisme du glucose en affectant la sécrétion d’insuline et sa sensibilité.

Cette étude s’intéresse aussi à la variabilité des paramètres métaboliques dont on sait qu’elle est un facteur aggravant sur la santé des sujets. On pointait le yo-yo pondéral. Dorénavant le yo-yo du glucose, de la pression artérielle, du cholestérol sont outre des facteurs de risque cardiovasculaire mais aussi des facteurs de risque de diabète. Une étude récente a montré que les variations excessives de la glycémie dans la fourchette normale indiquaient un risque de survenue de diabète de type 2.

Dans cette étude, on constate que la variabilité du cholestérol HDL a la même signification de prédiction du risque de diabète.

Concernant le HDL bas, on peut rappeler qu’il est impliqué dans le transport reverse du cholestérol de la périphérie vers le foie. Les auteurs invoquent des études montrant que l’accumulation lipidique au niveau du pancréas a un rôle délétère sur la sécrétion d’insuline (stress oxydatif, que la cellule bêta n’aime pas du tout, augmentation de l’apoptose, inflammation). Les variations génétiques du transport reverse du cholestérol (ABCCA1-ATP box cassette) sont à l’origine d’une diminution de l’efflux cellulaire de cholestérol et s’associent à un risque élevé de diabète.

Certaines études interventionnelles avec perfusions de HDL améliorent la sécrétion d’insuline, diminuent la glycémie au cours du diabète de type 2. Le HDL augmente aussi la captation du glucose par la cellule musculaire toujours par l’intermédiaire du transporteur ABCA1 et par la voie de l’AMP kinase, enzyme clé du métabolisme énergétique. HDL a un rôle anti-inflammatoire et antioxydants notamment au niveau de la cellule bêta.

Y a-t-il des conclusions pratiques à ce type d’études dans la mesure où les produits qui augmentent le cholestérol HDL n’ont pas eu beaucoup de succès souvent avec des effets secondaires rédhibitoires. Rappelons tout de même qu’en dehors de l’alcool qui n’est peut-être pas recommandé ici, l’activité physique a un impact sur le niveau et peut-être la stabilité du cholestérol HDL.

Les auteurs sont conscients que l’étude est strictement coréenne.

Le concept qui est aussi souligné est celui de l’effet délétère de la variabilité de paramètres métaboliques ou cliniques. Variabilité communément connue sous le terme de yo-yo. Tout ceci est-il gérable dans la vraie vie pour le moment ? Il en ressortira des conseils de santé au sein d’une famille à risque.

Le médecin qui constate un cholestérol HDL bas chez un jeune aura raison, même si son BMI n’est pas très élevé, de lui suggérer une activité physique et même plutôt sportive tout en lui demandant si il y a des diabétiques dans sa famille. Il y a toutes les chances qu’on lui réponde que oui…

Dr Edgard Kaloustian

Références
Seung-Hwan Lee et coll. : « HDL-Cholesterol, Its Variability, and the Risk of Diabetes: A Nationwide Population-Based Study », The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 104, Issue 11, November 2019, Pages 5633–5641, https://doi.org/10.1210/jc.2019-01080

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