Huit traitements et diagnostics abusifs en pédiatrie

Les enfants ne sont pas à l’abri de soins abusifs (« medical overuse »). A l’issue d’une recherche dans PubMed et dans les sommaires de dix revues pédiatriques à fort impact, ER Coon et coll. ont retenu, en fonction de trois critères (qualité méthodologique de l’étude, sévérité et fréquence des effets nocifs), huit articles publiés en 2016 qui délivrent des messages pour éviter des traitements et des diagnostics ayant plus de chances d’être nocifs que bénéfiques pour les enfants.

1. Il ne faut pas imposer aux enfants un soluté de réhydratation orale [SRO] dans les gastro-entérites avec une déshydratation minime. Les enfants qui boivent leurs boissons préférées, plus agréables au palais (jus de pomme dilué au demi, etc.), ont moins souvent besoin d’être réhydratés par voie IV qu’avec un SRO (un essai randomisé en simple aveugle).

2. Les antidépresseurs ont une efficacité discutable dans les dépressions sévères de l’enfant et de l’adolescent, à l’exception notable de la fluoxétine (une revue systématique avec méta-analyse d’essais randomisés, publiés ou non).

3. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine augmentent la tendance suicidaire et l’agressivité des enfants et des adolescents. Ces effets, signalés par les laboratoires dans les rapports cliniques des demandes d’AMM, sont probablement sous-estimés (une méta-analyse de rapports cliniques).

4. En réanimation pédiatrique, il n’y a pas d’avantage à débuter très tôt une nutrition parentérale [NP]. Par comparaison avec des enfants mis en NP après J7, des enfants mis en NP dès l’admission avaient une mortalité similaire, des complications (infections et choléstase) plus fréquentes, des besoins de techniques (ventilation mécanique, épuration extra-rénale) plus importants et une hospitalisation plus longue. Toutefois, ces enfants n’étaient pas en NP totale (un essai randomisé multicentrique).

5. Une naissance programmée entre 37 sem. et 39 sem., par déclenchement ou par césarienne avant travail, est associée à un risque accru de troubles du développement à 6-7 ans, et ce même quand la grossesse est à bas risque (une étude de cohorte).

6. Les fractures du cartilage de conjugaison sans déplacement de l’extrémité inférieure de la fibula sont rares quand la radiographie de profil de la cheville est négative. Les entorses de la cheville et les fractures-avulsions de l’extrémité inférieure de la fibula sont plus fréquentes (une étude prospective de cohorte).

7. Les hydrolysats de protéines, plus ou moins « poussés », ne protègent pas les enfants à risque allergique élevé d’affections allergiques et de maladies auto-immunes comme le diabète de type 1. Ils sont inutiles dans cette indication (revue systématique de 31 études).

8. Des désaturations prolongées au cours de bronchiolites traitées en ville (SpO2 <90 % pendant ≥ 1 min.) ne traduisent pas forcément une aggravation. Le monitorage de la SpO2 des bronchiolites peut aboutir à des hospitalisations excessives si on se fie aux valeurs de la SpO2 sans tenir compte de l’aspect clinique des enfants (une étude prospective de cohorte).

La diffusion de ces huit messages peut éviter de nuire aux enfants, et de plus réduire les coûts des soins médicaux.

Dr Jean-Marc Retbi

Référence
Coon ER et coll. : 2017 Update on pediatric medical overuse. A review. JAMA Pediatr., 2018 ; 172 : 482-486. Doi :10.1001/jamapediatrics.2017.5752

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Vos réactions (3)

  • Utilisés de toute bonne foi par les médecins

    Le 12 septembre 2018

    Un article qui peut être utile. Sobre, clair, non tapageur, comme cela a pu être le cas du livre des 400. Livre dans lequel on peut relever de nombreuses inexactitudes et incohérences.
    On attend la suite. Chez l'enfant (et l'adulte), Il y a beaucoup plus de 8 traitements et diagnostics abusif ou à risque sans valeur ajoutée suffisante. Il est probable que nombre de ces traitements sont utilisés de toute bonne foi par les médecins qui les prescrivent. Des articles, comme celui-là, permettent de stimuler les médecins qui prescrivent ces traitements pour approfondir le sujet et, aller chercher ailleurs des informations complémentaires pour confirmer ou infirmer ces dires.

    Dr J-P Pau Saint-Martin

  • Utilisés de toute bonne foi par les médecins

    Le 13 septembre 2018

    Ben... il me semble que ces recomandations sont de bon sens... et je les "suivais" (et d'autres) sans avoir besoin d'evidence based medecine ni méta-analyses... Mais c'est bon de les voir confirmer.
    (sauf sur le point 3 où je suis totalement incompétent...).
    Tiens, un autre point à aborder dans ce chapitre des manoeuvres abusives : le décalottage forcé des petits garçons...

    Dr René Mettey

  • Rappel de la recommandation

    Le 20 septembre 2018

    L'accroissement de tendances autolytiques chez les enfants et adolescents dépressifs lors des premières semaines d'un traitement par antidépresseurs fut décrit dès le début de la disponibilité et de l'utilisation des tricycliques voici plusieurs dizaines d'années déjà.

    La recommandation (et elle est souvent également valable chez des adultes) est depuis lors 1°) de ne JAMAIS initier un traitement antidépresseur sans l'accompagner (au moins pendant un ou deux mois) d'un "stabilisateur" (à l'époque, neuroleptique I ou BZD!) et 2°) de revoir ces patients au moins chaque semaine pendant le premier mois de traitement.

    Ceci d'autant est plus important que même chez les adolescents "heureux", il existe toujours un risque suicidaire.

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