Infection à HBV : toujours la question du dépistage…

Aux USA, la prévalence de l’infection chronique par le virus de l’hépatite B se situait vers 0,3 % entre 2007 et 2012, soit, approximativement, 847 000 individus ; 47 % d’entre eux étaient natifs de pays à forte endémie. Depuis 2010, on constate une recrudescence des infections aiguës ou chroniques à HBV liée à la toxicomanie.

Lors d’une précédente revue, publiée en 2014, l’US Preventive Services Task Force (USPSTF) s’était prononcé en faveur du dépistage chez les personnes à risque élevé (recommandation B). Il avait été également noté, avec des preuves limitées, qu’un traitement antiviral contre l’HBV était associé à une amélioration du devenir clinique. Une mise à jour récente, avec revue systématique, a été réalisée, après consultation des principales banques de données informatiques de 2014 à Août 2019, une surveillance étant maintenue jusqu’au 24 Juillet 2020. Ont été sélectionnés les essais cliniques randomisés et les études de cohorte traitant du dépistage, du traitement anti HBV et de l’évolution clinique après traitement. La population ciblée est celle des adultes et adolescents asymptomatiques, sans infection antérieure par l’HBV. Les paramètres faisant l’objet d’analyse sont la mortalité et la morbidité (cirrhose, hépatocarcinome…), la qualité de vie, le risque de transmission du virus, les pathologies extra-hépatiques et l’iatrogénie. Il est aussi étudié l’évolution, sous traitement, des paramètres virologiques, histologiques et biochimiques. Les travaux portant sur les co infections par VIH ou HVC, ceux concernant des patients transplantés ou en insuffisance rénale à un stade avancé sont exclus. La revue inclut 30 essais cliniques (n = 7099), 17 études de cohorte (n = 56 029) et 3 études rétrospectives (n = 31 040).

Efficacité du dépistage ciblé

Parmi les questions abordées par le groupe de travail, les 2 premières ont porté sur les bénéfices et la dangerosité d’un dépistage chez les sujets asymptomatiques en dehors de la grossesse. Aucune des publications sélectionnées ne permet de répondre à ces 2 questions.

 Une troisième question porte sur l’efficacité et la sensibilité des diverses stratégies de dépistage : universel ou ciblé, en fonction de la présence de facteurs de risque alternatifs. Il apparaît qu’un dépistage ciblé, en présence de facteurs de risque (immigration d’un pays à forte endémie, facteurs particuliers démographiques ou comportementaux…) est le plus efficace.

La question 4 traite du rapport bénéfices/ risques des traitements ; 18 essais sont retenus, avec pour conclusion qu’un traitement anti viral, vs placebo ou simple surveillance, est associé à une probabilité plus grande de disparition de l’agHBe (risque relatif RR : 1 ,91 ; intervalle de confiance à 95 % IC : 1,46- 2,91), d’une séroconversion de l’agHBe (RR : 2,11 ; IC : 1,30- 3,51), de la disparition de l’agHbs (RR : 4,63 ; IC : 1,10- 19,4) et de celle de l’ADN de l’HBV (RR : 4,36 ; IC : 2,61-7,39). Il est aussi noté sous traitement un gain en termes de normalisation des transaminases ALAT (RR : 2,62 ; IC : 2,22- 3,19) ainsi qu’une régression des altérations histologiques (RR : 2,00 ; IC : 1,63 – 2,40). Par contre, il n’est observé aucune différence patente sous traitements préférentiels (entécavir, TDF ou interféron α 2a pégylé) ou autres (type lamuvidine, telbivudine ou adéfovir).

Impact favorable des traitements

Autre question abordée, celle de l’impact des différents traitements anti-HBV sur le devenir clinique des adolescents et adultes porteurs d’une infection chronique à HBV. Sept essais randomisés, totalisant 1 042 participants montrent une évolution favorable de l’état de santé, comparativement à ce qui est constaté sous placebo ou une simple surveillance. Sous traitement par interféron non pégylé, le risque de mortalité est diminué (RR : 0,15 ; IC : 0,03- 0,69). Il en est de même pour les risques d’hépatocarcinome et de cirrhose, très réduits sous traitement (respectivement, RR à 0,72 ; IC : 0,29- 1,77 et RR à 0,60 ; IC : 0,16- 2,33). Sept études de cohorte de bonne qualité, ayant inclus 50 912 participants, avec une surveillance poursuivie entre 2,7 et 8,9 ans, confirment, après ajustements en fonction de l’âge, du sexe, du degré de fibrose hépatique, la diminution, sous traitement, du risque d’hépatocarcinome.

La question 6 aborde les risques liés au traitement anti HBV. Il n’est rapporté aucune différence, vs placebo ou surveillance simple, dans la survenue d’effets délétères graves (RR : 0,92 ; IC : 0,45- 1,05). Le risque semble toutefois plus élevé sous interféron α et il faut signaler, sous TDF ou entécavir, une augmentation du risque d’ostéopénie et d’ostéoporose. Globalement, aucune différence n’est notée entre entécavir vs lamuvidine ou ténofovir vs adéfovir.

La dernière question retenue par l’USPSTF est celle de l’évolution clinique intermédiaire et du risque d’effets pathologiques à distance. La variabilité des populations étudiées et des limitations méthodologiques ont rendu toute réponse difficile mais il se dessine une association entre évolution immédiate favorable et moindre risque ultérieur de mortalité, hépatocarcinome, décompensation hépatique ou transplantation de foie.

Cette mise au point récente confirme donc que les stratégies de dépistage ciblée de l’HBV sont les plus efficaces pour identifier le maximum de sujets porteurs de ce virus. On doit toutefois rappeler que ces stratégies ont été souvent menées en Europe et sur des populations à forte prévalence, ce qui peut en limiter leur applicabilité en soins primaires aux USA. Elle rapporte, en second lieu, que la mise en route d’un traitement anti viral est associé à un bénéfice accru en termes de séroconversion agHBe et ADN viral. C’est l’interféron et sa forme pégylée qui est associé au plus grand nombre d’effets secondaires mais ces effets iatrogènes sont en régle auto limités et disparaissent avec le temps. Il est à noter qu’ aucune des publications retenues pour la revue systématique n’a concerné spécifiquement les adolescents et que nombre d’ entre elles proviennent de pays dans lesquels la prévalence, les caractéristiques et l’histoire naturelle de l’ infection à HBV peuvent  différer de celles observées aux USA.

En conclusion, il est certes impossible de mettre en évidence directement un bénéfice lié au dépistage de l’HBV vs l’absence de dépistage. Toutefois, il est patent que la mise en route d’un traitement anti viral en cas d’infection chronique à HBV est associé à une amélioration des résultats intermédiaires, virologiques et autres et tend à améliorer le devenir clinique des personnes infectées.

Dr Pierre Margent

Référence
Chou R et coll. : Screening for Hepatite B Virus Infection in Non Pregnant Adolescents and Adults. Update Evidence Report and Systematic Review for USPSTF.R Chou. JAMA ; 2020, 324 (23) 2423- 2436.

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