Infection à VIH et grossesse, mise à jour

Le VIH peut être transmis de la mère à l’enfant durant la grossesse et le post partum. En 2006, il avait été estimé à 8 500 environ le nombre de femmes VIH positif ayant donné naissance à un enfant ; en 2014, une autre enquête avait montré qu’approximativement  12 % des femmes enceintes séropositives ignoraient leur statut. Toutefois, de 1989 à 2011, le nombre de cas d’infections à VIH péri natales n’a cessé de décliner, 99 cas seulement ayant été recensés en 2016.

Dans ses précédentes recommandations datant de 2013, l’US Preventive Services Task Force (USPSTF) avait insisté sur l’importance du dépistage VIH chez toutes les femmes enceintes (recommandation A) et sur le fait que le traitement anti rétroviral (ART) diminuait drastiquement le risque de transmission mère-enfant. L’USPSTF a récemment actualisé ses recommandations, en abordant en particulier le rapport bénéfices/risques du dépistage, sa fréquence optimale, les effets à long terme des protocoles ART couramment prescrits.

Les sources de données de l’USPSTF ont été Ovid MEDLINE et les registres Cochrane, depuis 2012 jusqu’en Juin 2018, une surveillance de la littérature médicale étant maintenue jusqu’ au 25 Janvier 2019. Les publications retenues concernaient les femmes enceintes âgées d’au moins 13 ans, portaient sur des essais cliniques randomisés et des études de cohortes comparant dépistage vs absence de dépistage, traitaient des risques de transmission, de l’ART durant la conception et du dépistage sélectif dans certains groupes à risque particulier.

Impossible d’affirmer les bénéfices du dépistage…

De façon habituelle, un enquêteur a recueilli les données de base, selon des critères pré définis et un second en a apprécié la précision tandis que 2 autres, de manière indépendante, jugeaient de la qualité des documents sélectionnés. Les résultats sont résumés de façon qualitative, sans qu’on ait pu recourir à une méta analyse du fait de la grande hétérogénéité des articles retenus et leur méthodologie variée. Soixante-deux études ont été incluses dans la revue, dont 29 récentes (2 essais cliniques et 27 études de cohorte, totalisant 34 articles.)
Aucune ne permet de déterminer le bénéfice du dépistage de l’infection VIH en cours de grossesse sur le risque de transmission mère-enfant. Aucune, non plus, n’en précise le rendement, c’est à dire le nombre de nouveau-nés diagnostiqués VIH rapporté au nombre de tests effectués et si ce rendement varie selon les différents groupes à risque. La 3e question posée par l’USPSTF, sur les dangers théoriques du dépistage, reste également sans réponse.

Mais les traitements anti-rétroviraux pendant la grossesse empêchent bien la transmission mère-enfant

Un autre point abordé concerne l’efficacité des protocoles ART couramment recommandés afin de réduire la transmission VIH mère-enfant. En 2012, sur la base de 12 études US ou européennes, l’USPSTF avait conclu qu’un ART bien administré permettait de réduire le taux de transmission à 1 à 2,4 %, vs 9 à 22 % en l’absence d’ART. L’actualisation 2018 a intégré une nouvelle cohorte de 4 459 nouveau-nés, nés entre 1996 et 2010, dont les mères représentaient un risque, avec une charge virale de plus de 50 copies/mL dans les 8 dernières semaines de grossesse et qui n’avaient reçu un ART que durant l’accouchement. Avec une combinaison de 3 molécules anti rétrovirales ou plus, il est constaté une diminution du risque à 2,8 % vs 14,3 %, soit un odds ratio ajusté à 0,36 (intervalle de confiance à 95 % IC : 0,23- 0,53). Des résultats similaires sont obtenus en utilisant seulement 1 à 2 médicaments anti rétroviraux. Il a été impossible d’analyser l’impact du moment de l’administration de l’ART sur le nombre de transmissions. Cependant, dans une étude de cohorte française ayant porté sur 4 583 femmes enceintes, de 2000 à 2011, traitées par trithérapie à base d’inhibiteurs de protéase, aucun cas de transmission n’a été déploré parmi les 2 651 qui avaient débuté l’ART avant la conception, qui l’avaient poursuivi régulièrement durant la grossesse et dont la charge virale était inférieure à 50 copies lors de l’accouchement. Des études autres, US, canadiennes, anglaises, indiennes et africaines ont des résultats peu différents.

L’ART a quelques effets secondaires périnatals

En 2012, l’USPSTF avait alerté sur le fait que l’administration à la mère d’un ART incluant un inhibiteur de protéase était associée à un risque accru d’accouchement prématuré, avant la 37e semaine, comparé à l’administration d’un ART avec inhibiteur de la reverse transcriptase non nucléosidique (Odds Ratio OR à 2,0 ; IC : 1,3- 3,2) ou à d’autres alternatives thérapeutiques. Récemment, plusieurs études ont été réalisées, sur un total de 71 472 femmes, mais malheureusement sans groupes contrôle et avec souvent de notables limitations méthodologiques. L’essai randomisé PROMISE, de bonne qualité, avec 3 490 participantes a confirmé qu’un ART combinant zidovudine, lamuvidine et lopinavir/ritonavir était associé à un risque accru d’accouchements prématurés (20,5 vs 13,1 %, p < 0,001) et de petit poids de naissance (22,3 vs 12,0 %, p < 0,001), comparativement à une monothérapie par zidovudine. Des études observationnelles ont, également, établi qu’un inhibiteur de protéases boosté par du ritonavir conduisait à un risque accru d’accouchement prématuré.

Concernant les autres événements pathologiques périnatals, tels que petits poids de naissance, mort néonatale, anomalies congénitales…, les résultats sont plus divers, fonction des médicaments employés et de leur date de mise en route durant la période prénatale. Une étude US récente, portant sur des enfants non infectés, nés de mères séropositives, ne révèle aucune association entre exposition à l’ART in utero et scores d’intelligence abaissés. Trois précédentes études, en 2012 (n = 4 117) avaient attiré l’attention sur le risque accru, chez la mère, de diabète gestationnel sous ART (OR ajusté : 3,5 ; IC : 1,2- 10) et d’anémie (OR : 1,6 ; IC : 1,1- 2,4) vs l’absence d’ART. L’essai PROMISE confirme un taux plus élevé d’effets secondaires de grade 2, voire plus, sous plurithérapie en comparaison de la prise de zidovudine isolément (21 vs 17 %, p = 0,008), sans, toutefois, de majoration de la mortalité globale ou de survenue d’une anémie ou d’un diabète.

Éviter césarienne et allaitement au sein

Ainsi, cette actualisation de l’USPSTF confirme qu’une combinaison d’ART est très efficace pour réduire le risque de transmission mère-enfant, un taux de 1 % pouvant être atteint si la prévention débute tôt durant la grossesse. Elle signale aussi qu’une combinaison thérapeutique incluant un inhibiteur de protéases est associé à un risque accru d’accouchement avant terme. Cependant, cette revue est limitée aux articles de langue anglaise, ne s’est pas accompagnée de méta analyse et a inclus de nombreuses études observationnelles. En outre, nombre d’essais ont été menés en Afrique, limitant leur généralisation directe à la population US.

En conclusion, une combinaison d’ART se révèle très efficace afin de réduire le risque de transmission VIH de la mère à l’enfant bien qu’elle puisse être associée à une majoration d’événements iatrogènes. Il faut aussi rappeler que la revue précédente de 2012 avait également préconisé d’éviter l’accouchement par césarienne et l’allaitement au sein.

Dr Pierre Margent

Référence
Selph S et coll. : Screening for HIV Infection in Pregnant Women : Update Evidence Report and Systematic Review for the USPSTF. JAMA, 2019 ; publication avancée en ligne le 11 juin. doi: 10.1001/jama.2019.2593.

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