Intérêt du dépistage du glaucome, c'est à voir!

Le glaucome affecte environ 2,7 millions d’individus aux Etats-Unis. Il constitue la seconde cause de cécité irréversible et est d’incidence croissante parmi les populations noire et latino-américaine. C’est une neuropathie optique chronique progressive, caractérisée par un amincissement de la couche structurale du disque optique et des fibres nerveuses rétiniennes avec perte du champ visuel. Par le passé, l’élévation de la pression intra-oculaire (PIO) était un élément fondamental dans le diagnostic de la maladie mais il est, de nos jours, reconnu que nombre de sujets atteints de glaucome à angle ouvert ne présentent pas d’élévation de la PIO et que, à l’inverse, tous ceux avec une PIO élevée ne sont pas ou ne seront pas atteints de glaucome. Cette affection peut être primitive ou secondaire, liée, par exemple, à un trauma ou à une inflammation. Elle peut être à angle ouvert ou fermé. Le terme « angle ouvert » correspond à l’angle de la chambre antérieure nettement ouvert, entre l’iris et la sclère antérieure ou la cornée périphérique. Le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) est la forme la plus fréquente. Son histoire naturelle se résume en une évolution graduelle vers une perte de vue périphérique, centrale ou mixte, pouvant aboutir à une cécité progressive. La restriction du champ visuel est souvent détectable avant la perte d’acuité visuelle, plus tardive. La vitesse de progression du GPAO est variable, une altération visuelle significative n’apparaissant en règle qu’après plusieurs années, voire après une à deux décennies.

Une incidence en hausse

La prévalence du GPAO aux USA se situe aux alentours de 2 %. Il se manifeste au milieu de l’âge adulte ; sa fréquence augmente avec l’âge, passant de 250 000 cas entre 40 et 49 ans à 1,5 million à 70 ans et plus. Son incidence est en hausse, avec une estimation de 4,3 millions de personnes atteintes à l’horizon 2025 ; cependant l’incidence de la cécité liée au glaucome diminue. Ses principaux facteurs de risque sont la progression en âge, une histoire familiale, une origine noire ou latino-américaine. De fait, les Noirs ont une prévalence accrue, une progression plus rapide et un risque de cécité lié au glaucome plus importants. Lors d’un examen ophtalmologique, une augmentation de la PIO, un amincissement de la cornée centrale, une hémorragie du disque optique sont autant de facteurs de risque de développement d’un GPAO. Son diagnostic repose sur une combinaison de tests mettant en évidence les changements dégénératifs au niveau du disque optique, l’élévation de la PIO et les altérations du champ visuel. Les plus utilisés sont la tonométrie, l’ophtalmoscopie sur un œil dilaté, la gonoscopie et la pachymétrie. L’emploi de la tonométrie seule, quantifiant l’élévation de la POI est inadéquate. Il n’existe pas d’outils valables pour identifier les patients à haut risque ou ceux dont le dépistage pourrait être utile. Le traitement du GPAO vise à la réduction de la PIO, même si elle est modérée. Il inclut différents médicaments, dont des prostaglandines. On peut aussi avoir recours à la trabéculoplastie par laser, voire à la chirurgie dans les cas les plus graves.

Pas de preuves d'un bénéfice réel

En 2013, l’USPSTF avait conclu à une insuffisance de preuves pour déterminer la balance entre bénéfices et risques d’un dépistage du glaucome chez les adultes de 40 ans et plus, en soins primaires et sans symptomatologie pouvant évoquer un glaucome (état I de la recommandation). Plus récemment, l’USPSTF a, de nouveau, mené une revue systématique consacrée au dépistage du GPAO. Elle a réuni 53 études, totalisant un effectif de 65 464 participants, portant sur la validité d’un dépistage, le plus souvent à l’aide de tests diagnostiques appréciant l’état du disque optique. L’analyse de l’épaisseur de la couche des fibres nerveuses rétiniennes a été reconnue avoir une sensibilité à 0,79 % (intervalle de confiance à 95 % IC : 0,75- 0,83) pour une spécificité de 0,92 (IC : 0,87 - 0,96) dans un ensemble de 15 études (n = 4242). L’étude du champ visuel par méthode Humphrey a montré une sensibilité de 0,87 (IC : 0,69 - 0,95) pour une spécificité de 0,82 (IC : 0,66 - 0,92) dans 6 études (n = 11 244). Un seul essai, mené sur 616 personnes âgées (81 ans d’âge moyen) a porté sur le bénéfice éventuel du dépistage. A un an, il n'est retrouvé aucune différence, tant en ce qui concerne les paramètres visuels que la qualité de vie liée à la vue. Le traitement du GPAO améliore certes la PIO mais a un bénéfice limité sur la fonction visuelle et la qualité de vie. Toutefois, le traitement topique a été associé à une baisse en moyenne de – 3,14 mm Hg de la PIO (IC : -4,19 à – 2,08 ; I2= 95 % ; 16 publications), celle-ci s’accompagnant d’une diminution du risque de progression du glaucome à 12 et 24 mois ; le risque relatif s’établissant à 0,68 (IC : 0,49- 0,96 ; I2= 53 % ; 7 essais ; n = 3771). Mais les effets sont restés modestes sur la qualité de vie. Une explication peut être la relative brève durée du suivi des patients alors même que l’évolution de la maladie glaucomateuse est très lente. Quatre essais (n = 957) ont comparé l’effet de la trabéculoplastie par laser vs le traitement médical ou l’absence de traitement. Dans l’ensemble, à 3 ans, les effets ont été identiques, tant sur l’évolution de la PIO que sur l’acuité et le champ visuel ou encore sur la qualité de vie.

Ni de dangers possibles

Un seul essai (n= 616) a rapporté les dangers éventuels du dépistage chez des personnes âgées en moyenne de 81 ans. Ce dernier, vs l’absence de dépistage, a été associé à une augmentation de l’incidence des chutes (risque relatif à 1,57 ; IC : 1,20- 2,03) et des fractures, de façon non significative. En outre, 3 essais (n = 3140) ont comparé le risque d’effets secondaires graves du traitement médical vs placebo, sans mettre en évidence de différence patente (Risque relatif RR à 1,14 ; IC : 0,60- 0,99 ; I2= 32 %). Dans l’ensemble, l’évolution très lentement progressive de cette affection rend difficile l’évaluation des différentes thérapeutiques, tant préventives que curatives. De plus, nombre de personnes dépistées pourront rester asymptomatiques leur vie durant, d’où un risque de surdiagnostic et de sur traitement.

En résumé, l’USPSTF conclut, à nouveau, qu’il n’existe pas de preuves suffisantes pour établir la balance entre bénéfices et dangers du dépistage du GPAO chez l’adulte (niveau I de recommandation). Les praticiens doivent donc continuer à user de leur sens clinique pour tenter de déterminer si un dépistage peut être utile chez un patient précis. A ce jour, des travaux complémentaires restent à venir, qui porteront, entre autre, sur l’étude de populations particulièrement à risque (noires ou latino-hispaniques), sur les différents tests utiles pour un dépistage et sur l’appréciation de son bénéfice éventuel à très long terme.

Dr Pierre Margent

Références
Mangione CM et coll. USPSTF Recommandation Statement : Screening for Primary Open-Angle Glaucoma. JAMA, 2022 ; 327 (10) 1992- 1997.
doi: 10.1001/jama.2022.7531.

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