Intérêt d’une antibiothérapie prophylactique dans les RAA latents

Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) qui a longtemps sévi en Occident poursuit ses ravages dans les pays émergents, notamment ceux du continent africain. La cardiopathie valvulaire rhumatismale qui est la résultante des infections par des streptocoques du groupe A, totalement négligées, affecte plus de 40,5 millions de patients à l’échelon mondial. Elle est à l’origine de plus de 306 000 décès annuels.

L’échocardiographie de dépistage dans les populations exposées à ce risque infectieux et à ses conséquences détecte les lésions valvulaires à un stade précoce marqué par l’absence de toute manifestation clinique. Quel est alors l’intérêt d’une antibiothérapie prophylactique qui s’inscrit dans une stratégie de prévention secondaire ? Est-elle de fait capable de freiner ou de prévenir la progression de cette cardiopathie rhumatismale véritablement latente ?

L’essai GOAL ou sauver le cœur d’un enfant

C’est à ces questions que répond un essai randomisé multicentrique réalisée en Ouganda, Intitulé GOAL (Gwoko Adunu pa Lutino, ce qui se traduit par « Sauver le cœur d’un enfant »). Une échocardiographie de dépistage effectuée chez 102 200 enfants ou adolescents scolarisés, âgés de 5 à 17 ans, a révélé des anomalies compatibles avec le diagnostic de cardiopathie rhumatismale latente chez 3 337 d’entre eux. Ce dernier a été confirmé dans 926 cas. Au total, 916 de ces patients éligibles ont accepté de participer à l’essai.

Dans le groupe traité, des injections intramusculaires de benzathine benzylpénicilline, qui est une pénicilline G à action prolongée, ont été effectuées à raison d’une tous les mois pendant deux ans. Dans le groupe témoin, aucune prophylaxie n’a été instaurée. Une échocardiographie a été réalisée à l’état basal et au terme de deux ans de suivi chez tous les participants. La progression des lésions valvulaires constatée par un panel d’échographistes constituait le critère de jugement principal.

Beaucoup moins de cas de progression des lésions valvulaires dans le groupe traité

Au total, 818 participants (dont 799 sont parvenus au terme de l’essai) ont été inclus dans une analyse du type intention de traiter. Dans le groupe traité, le critère principal a concerné trois participants (0,8 %) versus 33 (8,2 %) dans le groupe témoin, soit une différence en points de pourcentage de -7,5 (intervalle de confiance à 95%, -10,2 à -4,7 ; p < 0,001). Des évènements indésirables sérieux imputables au traitement ne sont survenus que chez deux participants, dont une réaction anaphylactique légère dans un cas, ce qui représente moins de 0,1 % de toutes les doses administrées. 

Cet essai randomisé montre qu’une antibiothérapie prophylactique au long cours chez les enfants et les adolescents atteints d’une cardiopathie rhumatismale latente identifiée par l’échocardiographie semble freiner la progression des anomalies valvulaires, mais ces résultats doivent être confirmés avant d’envisager son application à l’échelle d’une population. Ce qui ne remet pas en question l’utilité du dépistage, cependant que l’essai GOAL se poursuit en Ouganda.

Dr Peter Stratford

Référence
Beaton A et coll. : Secondary Antibiotic Prophylaxis for Latent Rheumatic Heart Disease. N Engl J Med. 2021 (13 novembre) : publication avancée en ligne. doi: 10.1056/NEJMoa2102074.

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