Juste 5 ans de clopidogrel après une angioplastie coronaire ?

Dans les suites d’une angioplastie coronaire, le traitement de fond inclut une bithérapie antiplaquettaire dont la durée optimale est comprise entre six et douze mois, en fonction de l’indication et du risque hémorragique. Le relais est ensuite pris par une monothérapie antiplaquettaire dont l’efficacité à long terme est mal connue, notamment quant à son impact sur le pronostic cardiovasculaire.

L’essai randomisé HOST-EXAM (Harmonizing Optimal Strategy for Treatment of Coronary Artery Stenosis–Extended Antiplatelet Monotherapy) est le prolongement de l’étude HOST dans laquelle ont été inclus, entre mars 2014 et mai 2018, 5 438 patients ayant tous bénéficié d’une angioplastie coronaire avec mise en place d’un stent à élution. Dans tous les cas, une bithérapie antiplaquettaire a été administrée pendant 12 ± 6 mois au cours desquels aucun évènement clinique majeur n’a été enregistré. Au terme de cette période, deux groupes ont été constitués par tirage au sort, clopidogrel (75 mg/jour en une prise unique) versus aspirine (100 mg/j prise unique).

Le critère de jugement principal combinait les évènements cardiovasculaires majeurs suivants : mortalité globale, infarctus du myocarde non létal, accident vasculaire cérébral, hospitalisations en rapport avec un syndrome coronarien aigu, thrombose du stent et accident hémorragique cliniquement significatif (au moins type 3 du Bleeding Academic Research Consortium). Pour les critères secondaires étaient ajoutées aux précédents les complications hémorragiques de type 2. L’analyse des données a été réalisée non dans l’intention de traiter mais par protocole, le groupe clopidogrel comptant 2 431 patients et l’autre groupe 2 286 patients.

De meilleurs résultats qu’avec l’aspirine

Au terme d’un suivi médian de 5,8 années (écart interquartile, 4,8–6,2), le critère de jugement principal était constaté chez 12,8 % des patients du groupe clopidogrel, versus 16,9 % dans l’autre groupe, ce qui conduit à un hazard ratio (HR) de 0,74 [intervalle de confiance à 95 % IC 95%, 0,63–0,86] ; p <0,001). La même tendance a été observée quant aux critères secondaires, soit 7,9 % versus 11,9 % (HR, 0,66 [IC 95%, 0,55–0,79] ; p < 0,001), y compris pour le risque d’hémorragies de type 2 (4,5 % versus 6,1 % ; HR, 0,74 [IC 95%, 0,57–0,94] ; p = 0,016). Aucune différence intergroupe significative n’a été décelée quant à la mortalité globale (6,2 % versus 6,0 % ; HR, 1,04 [IC 95%, 0,82–1,31] ; NS).

Cet essai randomisé plaide en faveur de l’efficacité d’une monothérapie prolongée par le clopidogrel, dans les suites d’une angioplastie coronaire. Au terme d’un suivi de plus de 5 ans, le bénéfice par rapport à l’aspirine se traduit par une amélioration significative du pronostic cardiovasculaire avec un risque hémorragique faible. Dans les conditions de l’étude, ce traitement a été prescrit au terme d’une phase initiale de 12 ± 6 mois de bithérapie plaquettaire pendant laquelle aucun évènement clinique majeur n’a été enregistré. Un argument nécessaire mais sans doute non suffisant pour décider d’une monothérapie antiplaquettaire à long terme dans les suites d’une telle revascularisation myocardique. D’autres études sont nécessaires pour valider ces résultats et envisager leur transposition dans la pratique médicale courante.

Dr Catherine Watkins

Référence
Kang J et coll. : Aspirin Versus Clopidogrel for Long-Term Maintenance Monotherapy After Percutaneous Coronary Intervention: The HOST-EXAM Extended Study . Circulation 2023; 147:108–117. doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062770Circulation.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article