L'adrénaline dans l'arrêt cardiaque extrahospitalier, des résultats troublants…

Les taux d'incidence de l'arrêt cardiaque extra-hospitalier (ACEH) varient entre 30 et 60 pour 100 000 personnes-années. Seuls 11 à 30 % des victimes survivent jusqu'à leur sortie de l'hôpital. Les directives actuelles recommandent l'utilisation d'une ou plusieurs doses de 1 mg d'adrénaline pendant la RCP chez l'adulte afin d'augmenter les chances de rétablissement de la circulation spontanée (RCS), en raison de ses effets de stimulation des récepteurs α dans le système vasculaire périphérique qui augmente les résistances vasculaires systémiques, la pression diastolique de l'aorte et la contractilité cardiaque. Cette justification physiologique a été étayée par les premières études non humaines, mais les données de haute certitude soutenant son efficacité dans l'amélioration du pronostic chez l’Homme sont limitées.

Certaines données d'observation suggèrent une amélioration de la survie jusqu'à la sortie de l'hôpital après un ACEH, alors que d’autres suggèrent que l’adrénaline est associée à une augmentation de la RCS, mais pas de la survie avec un bon résultat fonctionnel, voire pourraient être associées à de plus mauvais pronostics.

Evaluer l’efficacité de l’adrénaline, une priorité

L'évaluation des données randomisées concernant l'utilisation de l'adrénaline est une priorité, en particulier en ce qui concerne la réponse à la dose et la comparaison avec le placebo.

Des méta-analyses traditionnelles antérieures ont montré que l'adrénaline améliore la survie globale en cas d'ACEH, mais en se limitant aux quelques essais comparant directement l'adrénaline à un placebo. D’où l’intérêt de cette analyse systématique et de cette méta-analyse en réseau d'essais contrôlés randomisés (ECR), qui a permis d'exploiter les données cumulées de tous les essais dans une condition particulière et d’examiner les effets de traitements n’ayant pas auparavant fait l’objet de comparaison.

C’est ainsi qu’ont été évalués, chez des adultes victimes d'un ACEH, les effets de : l’adrénaline à dose normale (1 mg ou 0,01 - 0,02 mg/kg), l’adrénaline à dose élevée (dose unique ≥ 5 mg ou ≥ 0,1 mg/kg), l’association d'adrénaline à dose normale et de vasopressine, et la vasopressine seule (sans adrénaline), en les comparant l'un à l'autre et à un placebo ou à l'absence de traitement.

L'hypothèse était que la dose standard d'adrénaline serait supérieure aux autres agents en matière d'amélioration de la survie et des résultats fonctionnels. Puis, ont été réalisées des méta-analyses en réseau distinctes pour les patients victimes d’un ACEH choquable ou non choquable avec l'hypothèse que l'adrénaline serait bénéfique dans le cas d'un ACEH non choquable, mais pas dans le cas d'un ACEH choquable.

 L'approche Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation a servi à évaluer le niveau de certitude des preuves. Les résultats comprenaient le retour de la circulation spontanée (RCS), la survie jusqu'à l'admission à l'hôpital, la survie jusqu'à la sortie de l'hôpital et la survie avec un bon résultat fonctionnel.

Plus de 21 000 patients inclus dans 18 essais : taux de survie augmenté jusqu’à l’admission mais pas jusqu’à la sortie de l’hôpital

Par rapport au placebo ou à l'absence de traitement, l'adrénaline à forte dose (Odds Ratio OR, 4,27 ; intervalle de confiance à 95 % IC 95 %, 3,68 - 4,97), l'adrénaline à dose normale (OR, 3,69 ; IC 95 %, 3,32 - 4,10) et l'adrénaline associée à la vasopressine (OR, 3,54 ; IC 95 %, 2,94 - 4,26) ont toutes augmenté le taux de RCS. L'adrénaline à forte dose (OR, 3,53 ; IC 95 %, 2,97 - 4,20), l'adrénaline à dose standard (OR, 3,00 ; IC 95 %, 2,66 - 3,38) et l'adrénaline associée à la vasopressine (OR, 2,79 ; IC 95 %, 2,27 - 3,44) ont toutes augmenté le taux de survie jusqu'à l'admission à l'hôpital par rapport au placebo ou à l'absence de traitement.

Mais surprise ! Aucun de ces agents n’a augmenté le taux de survie jusqu'à la sortie de l'hôpital ou la survie avec un bon résultat fonctionnel par rapport au placebo ou à l'absence de traitement.

Par rapport au placebo ou à l'absence de traitement, l'adrénaline à dose normale a amélioré la survie jusqu'à la sortie de l'hôpital chez les patients présentant un rythme non choquable (OR, 2,10 ; IC 95 %, 1,21 - 3,63), mais pas chez ceux présentant un rythme choquable (OR, 0,85 ; IC 95 %, 0,39 - 1,85).

D’importantes limitations

Au total, 99,2 % des patients provenaient d'ECR où ils avaient été inclus quel que soit leur rythme initial. Des analyses de sous-groupes ont tenté de surmonter cette hétérogénéité, sans avoir pu évaluer les résultats fonctionnels dans ces sous-groupes.

Les données étaient insuffisantes pour permettre des méta-analyses en réseau plus granulaires (telles que celles comparant l'activité électrique sans pouls à l'asystolie) ou pour évaluer l'état fonctionnel à plus long terme, et ces sous-populations et ces résultats méritent d'être étudiés de manière plus approfondie.

Les études incluses ont été menées au cours de plusieurs décennies et sur plusieurs continents, ce qui fait craindre une variabilité substantielle des systèmes de prise en charge pré-hospitalière, des protocoles de RCP, des protocoles de défibrillation, de la qualité de la RCP fournie et du traitement après la réanimation cardio-pulmonaire.

Enfin, la plupart des ECR ont protocolisé l'utilisation de l'adrénaline, mais pas celle de la vasopressine.

Faut-il pour autant modifier nos pratiques dans la réanimation de l'arrêt cardiaque extrahospitalier ?

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Shannon M. Fernando, Rebecca Mathew, Behnam Sadeghirad et al. : Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Network Meta-analysis and Subgroup Analyses of Shockable and Nonshockable Rhythms, CHEST, Volume 164, Issue 2, 2023, Pages 381-393, ISSN 0012-3692. doi: 10.1016/j.chest.2023.01.033.

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