L'histoire naturelle du COVID-19 au scanner

La pneumonie à nCov-2019 a changé de nom et le germe pathogène lui aussi. Désormais, la maladie s’appelle COVID-19 et le virus est appelé SARS-CoV-2. Dans le même temps, les critères diagnostiques ont été révisés (tout au moins en Chine). En effet, l’identification du virus par PCR sur des écouvillonnages nasopharyngés ou le liquide de lavage broncho-alvéolaire a une faible sensibilité alors que sa spécificité est de 100 %. Dans ces conditions, aggravées par la pénurie de tests dans les hôpitaux chinois, il a été décidé de simplifier le diagnostic… au risque d’introduire un soupçon de chaos dans l’épidémiologie descriptive de l’infection : pour poser le diagnostic désormais, il suffit de disposer d’une radiographie pulmonaire évocatrice chez un patient symptomatique qui a été en contact étroit avec un autre patient infecté, ce qui ne met pas à l’abri des faux-positifs, le gain en sensibilité faisant perdre de la spécificité. 

Une sémiologie radiographique documentée

Cependant, dans le contexte de l’épidémie chinoise, cette approche plus pragmatique s’avère mieux adaptée, d’autant que, dans une série de 41 cas publiée dans Radiology (1), la signature radiologique de l’infection est constante. Les opacités pulmonaires sont bilatérales et évocatrices par leur association à d’autres stigmates (destruction parenchymateuse, inflammation interstitielle et consolidation extensive) comme le rappelle une publication chinoise en ligne encore plus récente dans le même journal (2), laquelle décrit l’évolution des signes radiographiques et tomodensitométriques dans les jours qui suivent l’admission. La série compte 21 patients (âge 25-63 ans, hommes : n=6) atteints de COVID-19 et hospitalisés entre le 12 janvier 2020 et le 6 février 2020.

Ont été exclus les cas de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ou ceux nécessitant une oxygénothérapie à un moment ou à un autre de leur hospitalisation. Un scanner thoracique a été réalisé tous les 4 jours. Les images ont été analysées de manière semi-quantitative à l’aide d’un score prenant en compte l’étendue de l’atteinte pulmonaire ; cinq lobes, score de 1 à 5 pour chaque lobe, score total compris entre 0 et 25.

Évolution évocatrice des signes radiographiques 

Au total, 82 scanners thoraciques ont été effectués et espacés de 4 ±1 jours (extrêmes : 1-8 jours). La durée moyenne de l’hospitalisation a été de 17 ± 4 jours (extrêmes : 11-26 jours). L’atteinte pulmonaire a connu un pic (score TDM total de 6) vers le dixième jour après les symptômes inauguraux.

L’évolution sémiologique entre l’état basal et le 26ème jour a été décrite sous la forme de quatre stades :

(1) stade 1 (0-4 jours) : opacités en verre dépoli dans trois quarts des cas (18/21), score TDM total 2 ± 2;
(2) Stade 2 (5-8 jours): majoration ou apparition d’un aspect dit en « pavage irrégulier » correspondant à la superposition de septa interlobulaires ou interstitiels épaissis et d’opacités en verre dépoli dans 53 % des cas (9/17) (score TDM total en augmentation significative 6 ± 4, p=0,002);
(3) Stade 3 (9-13 jours): consolidation dans 91 % des observations (19/21) le score TDM total atteignant son pic (7 ± 4)
(4) stade 4 (≥ 14 jours): disparition progressive des signes de consolidation dans les trois quarts des cas (15/20), le score TDM moyen étant alors de 6 ± 4 et l’aspect de pavage irrégulier disparaissant complètement.

Imagerie et contact avec une source de contamination

Chez les patients atteints d’une pneumonie COVID-19 (à l’exclusion des formes compliquées d’un SDRA) l’évolution des signes radiographiques semble donc pouvoir être décrite en quatre stades, l’atteinte pulmonaire atteignant un pic vers le 10ème jour qui suit les symptômes initiaux en cas d’évolution vers la guérison. Le plus souvent, l’atteinte pulmonaire est bilatérale (88 %) et périphérique (85 %), les régions postérieures des poumons étant le plus souvent touchées (82 %) (1). Les opacités en verre dépoli sont d’une grande fréquence (77 %) mais ne sont pas spécifiques. Ce sont ces signes constatés sur une simple radiographie pulmonaire qui conduisent au diagnostic de pneumonie COVID-19 quand ils surviennent dans un contexte épidémique qui est actuellement celui de la Chine, chez un patient symptomatique censé avoir été en contact étroit avec une source de contamination avérée ou potentielle (plus souvent un patient infecté qu’un pangolin !). Pour finir, l’absence d’anomalies radiographiques, pour rassurante qu’elle soit, ne permet pas d’exclure les porteurs asymptomatiques ou peu symptomatiques (un simple rhume, par exemple- qui pourraient contribuer à la diffusion du SARS-CoV-2). Les incertitudes persistent encore sur ce point.

Dr Philippe Tellier

Références
(1) Fengxiang Song et coll. : Emerging Coronavirus 2019-nCoV Pneumonia. Radiology (6 février) : publication avancée en ligne le 6 février. doi.org/10.1148/radiol.2020200274.
(2) Feng Pan et coll. : Time Course of Lung Changes On Chest CT During Recovery From 2019 Novel Coronavirus(COVID-19) Pneumonia. Radiology (13 février) : publication avancée en ligne le 13 février. doi: 10.1148/radiol.2020200370.

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