La revascularisation coronaire guidée par imagerie démontre sa supériorité

Alors que l’intervention coronaire percutanée (PCI) guidée par imagerie endo-coronaire (échographie ou tomographie par cohérence optique) semblait avoir montré sa supériorité sur la PCI guidée par angiographie seule, deux grandes études ont récemment livré des résultats contradictoires sur ce sujet. Alors que l’étude OCTOBER montrait une réduction des évènements cliniques à 2 ans après PCI avec cohérence optique pour les lésions complexes de bifurcations, l’étude ILUMEN IV : OPTIMAL PCI ne montrait pas de différence en termes de pronostic entre les interventions guidée par cohérence optique et celles guidées par angiographie.

La question se posait alors de l’impact du risque individuel de chaque patient sur les bénéfices attendus de la PCI avec imagerie : ces derniers seraient-ils totalement dépendants de la complexité ou de la gravité de l’atteinte coronaire ? L’autre question soulevée par ces procédures avec imagerie est l’influence de l’augmentation de la durée de la procédure et de l’exposition aux radiations sur le pronostic.

Pour le savoir, une équipe états-unienne a réalisé une méta-analyse de 20 essais randomisés contrôlés, incluant au total près de 11 700 patients. L’objectif était de comparer les bénéfices de la PCI avec imagerie et ceux de la PCI guidée par angiographie.

Des risques nettement réduits à 5 ans

L’analyse fait apparaître que la PCI guidée par imagerie est associée à un risque réduit de décès de cause cardiaque à 5 ans (RR 0,53 ; 95 % CI 0,39 à 0,72), d’infarctus du myocarde (0,81 ; 0,68 à 0,97), de thrombose du stent (0,44 ; 0,27 à 0,72), de nécessité de réintervention (0.71 ; 0.59 à 0.86), mais ne réduit pas de manière significative le risque de décès toutes causes (0,81 ; 0,64 à 1,02). Si la durée de la procédure et le temps d’exposition aux radiations sont supérieurs dans l’intervention guidée par imagerie, les bénéfices de cette technique compensent les risques potentiels liés à ces deux paramètres.

La méta-analyse confirme que les bénéfices absolus de l’intervention guidée par imagerie sont proportionnels au risque initial, particulièrement à la sévérité et à la complexité de la coronaropathie. Ainsi, en allant du risque le plus faible au risque le plus élevé, la procédure guidée par imagerie est associée à 23 jusqu’à 64 décès de cause cardiaque en moins pour 1000 patients, à 15 à 19 infarctus en moins, 9 à 13 thromboses en moins, 28 à 38 réinterventions sur le vaisseau concerné en moins et 35 à 48 réinterventions sur la zone cible en moins.

Plusieurs guidelines recommandent désormais la procédure guidée par échographie, particulièrement lors des coronaropathies gauche ou au cours des pathologies coronaires complexes. L’utilisation de l’imagerie pour optimiser les procédures de revascularisation percutanée reste toutefois faible.

Dr Roseline Péluchon

Références
Kahn S. et coll. : Intravascular imaging guided versus coronary angiography guided percutaneous coronary intervention: systematic review and meta-analysis
BMJ 2023;383:e077848

https://www.bmj.com/content/383/bmj-2023-077848

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