La survie des extrêmes prématurés est extrêmement variable en Europe

La survie des prématurés considérés globalement dépend en premier lieu de leur âge gestationnel [AG]. Chez les extrêmes prématurés [EP], nés avant 27 semaines d’aménorrhée, elle dépend aussi du pays et du centre de naissance. L’étude épidémiologique d’AS Morgan et coll. décrit les différences de survie qui existaient il y a un peu plus d’une dizaine d’années entre les EP de trois pays européens, la France, l’Angleterre et la Suède (1).

Cette étude compare la survie à 16 sem. (ou 112 jours) des nouveau-nés de 22 à 26 sem. inclus dans 3 cohortes nationales : EPIPAGE-2 (France, 2011), EPICure-2 (Angleterre, 2006), et EXPRESS (Suède, 2004-2007), en stratifiant sur l’AG.

Les populations de base sont constituées par les fœtus vivants à l’entrée en salle d’accouchement : 1 359 dans EPIPAGE-2, 2 310 dans EPICure-2, et 769 dans EXPRESS.

Taux de survie moindre en France, meilleur en Suède

A 16 sem. la survie des EP français est inférieure à celles des EP anglais et des EP suédois. Dans la cohorte française, les taux de survie, rapportés aux nombres de fœtus vivants, sont de 0,5 % à 22-23 sem. (2 survivants sur 366 fœtus), 23,6 % à 24 sem., 56,9 % à 25 sem., et 74,4 % à 26 sem., alors qu’ils sont aux mêmes AG de 10,8 %, 40,0 %, 64,8 % et 77,1 % dans la cohorte anglaise, et de 28,2 %, 68,5 %, 80,5 %, et 86,6 % dans la cohorte suédoise.

Les différences de survie entre les cohortes se créent en grande partie lors de l’accouchement et de la naissance, mais elles continuent à augmenter au-delà des premiers jours de vie, sauf à 26 sem. Les courbes de survie de Kaplan-Meir ayant comme origines les EP vivants à différents âges, de l’entrée en salle d’accouchement à J28, sont encore significativement différentes entre les trois groupes d’EP de 24 sem. vivants à J7 (p <0005) et à J 28 (p <0,005), et entre les trois groupes d’EP de 25 sem. vivants à J7 (p <0,0005), les courbes de survie suédoises étant les plus hautes.

De l’accouchement à J28 les EP français et les EP anglais ont des risques de décès à 16 sem. plus élevés que ceux des EP suédois. Les Hazard Ratio de décès des EP français et des EP anglais, calculés dans des régressions de Cox, sont augmentés par rapport aux EP suédois d’AG et de temps de survie identiques, quoiqu’ils aient tendance à diminuer quand on s’éloigne de la naissance. En général, ils sont peu modifiés par un ajustement par des caractéristiques maternelles et fœtales.

Peut-être en lien avec les décisions de prise en charge active de l’extrême prématurité

Au total, les différences de survie à 4 mois entre les cohortes ne proviennent ni des populations de départ ni des caractéristiques maternelles et fœtales qui ont pu être « harmonisées ». Elles sont l’aboutissement d’un processus de décroissance de la survie tout au long de la période néonatale, plus marqué chez les EP anglais, et surtout chez les EP français de < 26 sem. Les décisions éthiques concernant la prise en charge active de l’extrême prématurité en période néonatale sont dès lors une explication plausible des différences de survie entre les cohortes.

Finalement, 551 EP français (53 % des naissances vivantes), 1 040 EP anglais (52 %) et 497 EP suédois (71 %) sont sortis vivants de l’hôpital, et peu sont décédés par la suite.

On pouvait craindre que le meilleur taux de survie des EP suédois soit associé à une plus grande fréquence des complications de la prématurité et des séquelles neurosensorielles que chez leurs homologues anglais ou français. Or il n’y a pas de relation claire entre la survie et la prévalence des complications de la grande prématurité à la sortie de l’hôpital ou le taux des séquelles motrices à 2-3 ans. Les complications de la grande prématurité et les séquelles motrices semblent plutôt liées à l’AG des enfants. Il faut noter que les capacités cognitives des survivants n’ont pas pu être comparées.

Pour information, des propositions françaises pour la prise en charge des extrêmes prématurés ont été récemment publiées (2).

Dr Jean-Marc Retbi

Références
1. Morgan AS et coll. : Birth outcomes between 22 and 26 weeks’ gestation in national population based-cohorts from Sweden, England and France. Acta Paediatrica 2022 ; 111 : 59-75
2. Ancel PY et coll. : Propositions for perinatal care at extremely low gestational ages. Gynecol Obstet Fertil Senol 2020 ; 48 : 850-857.

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