La trachéotomie au temps de la Covid-19

La pandémie de Covid-19 entraîne une augmentation sans précédent du nombre de patients nécessitant une ventilation mécanique prolongée et pose donc la question de la trachéotomie afin de libérer les patients du support ventilatoire et de maximiser les ressources limitées. S’y ajoutent des défis uniques pour la réalisation de la trachéotomie et les soins de la trachéotomie, en terme de protection des personnels soignants. Des recommandations contradictoires existent en matière de sélection des patients redevables de la trachéotomie, du bon moment et de la technique de réalisation de la trachéotomie, ainsi que de la gestion ultérieure des patients. D’où l’intérêt d’avoir réuni un groupe de travail international sur le sujet qui a proposé des recommandations consensuelles sur la conduite et la gestion de la trachéotomie au temps de la Covid-19. Ces recommandations sont des avis d'experts (désignés par "nous suggérons" tout au long du texte) fondés sur les meilleures preuves disponibles, ou des déclarations publiées à l'appui (désignées par "nous recommandons"). Les voici en résumé.

Sélection des patients pour la trachéotomie

Nous suggérons que la prise de décision standard soit adaptée à la pandémie de Covid-19, en tenant compte d'une série de considérations, notamment les risques et les avantages potentiels pour chaque patient, les risques pour les personnels soignants, les autres patients et la famille, et les ressources disponibles en matière de soins de santé.

Le bon moment pour la trachéotomie

- Nous suggérons que la trachéotomie soit retardée jusqu'au dixième jour au moins de la ventilation mécanique et qu'elle ne soit envisagée que lorsque les patients présentent des signes d'amélioration clinique.
- Nous recommandons une approche conservatrice des tentatives d'extubation, limitées aux patients dont on prévoit qu'elles ont de fortes chances de réussir.

Réalisation de la trachéotomie

- Nous suggérons que les équipes de réanimation et de chirurgie réfléchissent sur la place exacte de la trachéotomie dans leur service et leur environnement pendant la pandémie, en pesant les risques pour les patients et le personnel et en tenant compte des équipements et des compétences locales.
- Nous suggérons l'utilisation d'un EPI amélioré, de système de protection des yeux, d’une blouse chirurgicale jetable imperméable aux fluides, ainsi que des gants.
- Nous suggérons que les opérateurs continuent à pratiquer des trachéotomies en utilisant les techniques et l'équipement qu'ils connaissent bien, auxquels ils font confiance et dont ils ont l'expérience nécessaire.
- Nous suggérons un champ opératoire exsangue, une utilisation minimale de la diathermie et l'emploi d'un évacuateur de fumée lors de la technique chirurgicale ouverte.
- Nous suggérons une pré-oxygénation, suivie d'un test d'apnée dans le service de réanimation avec une FiO2 de 1 et une PEEP de 5 cm H2O, chez les patients en décubitus dorsal avant la trachéotomie afin de déterminer s’ils sont physiologiquement aptes à tolérer l'intervention, avec des stratégies d’atténuation de l'aérosolisation.

Gestion optimale après trachéotomie

- Ne mettre l'accent que sur les soins nécessaires et éviter les interventions et gestes inutiles (en particulier ceux qui génèrent des aérosols), sur la reconnaissance précoce de la dégradation clinique et sur les réponses rapides aux situations d'urgence.
- Nous suggérons de prévoir de faire appel à l'aide des personnes ou des services proches en cas d'urgence trachéale (le personnel peut déjà porter un EPI en prévision de telles urgences).
- Nous suggérons de réduire la fréquence de changement d'une canule interne (si elle est utilisée) et de vérification de la pression du ballonnet ; ces techniques devraient être appliquées au cas par cas et réexaminées quotidiennement.
- Nous recommandons d’utiliser un simple filtre échangeur de chaleur et d'humidité pour assurer l'humidification. Le recours à un humidificateur chauffant à base d'eau ou d'adjuvants, tels que des nébuliseurs salins ou hypertoniques, doit reposer sur une base individuelle et doit être réévalué quotidiennement.
- Nous suggérons que les masques faciaux et les protections de trachéotomie soient utilisés par les patients qui subissent des essais de dégonflage des ballonnets de trachéotomie afin d'atténuer les risques d'aérosols.

De nombreuses questions restent sans réponse

Des données prospectives sont nécessaires pour répondre aux questions urgentes concernant la trachéotomie dans le contexte de la pandémie de Covid-19. Les données sur l'infectivité et la persistance de l'ARN viral chez les patients gravement malades sont rares, en particulier au-delà de 20 jours après l'apparition des symptômes, lorsque la trachéotomie est généralement envisagée. La valeur prédictive de la charge virale maximale et de la réponse des anticorps pour évaluer l'infectivité et les risques de transmission associés aux différentes stratégies de réalisation de la trachéotomie doivent être étudiées plus en détail. L'expérience des pays européens montre que la préparation est un puissant déterminant de l'issue pour les patients. Il est essentiel de recueillir, d'analyser et de comparer des données fiables, comme l'approche adoptée par la Global Tracheostomy Collaborative.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Références
McGrath BA, Brenner MJ, Warrillow SJ, et coll. : Tracheostomy in the COVID-19 era: global and multidisciplinary guidance. Lancet Respir Med. 2020;S2213-2600(20)30230-7. doi:10.1016/S2213-2600(20)30230-7. Pour plus d’information sur The Global Tracheostomy Collaborative : https://www.globaltrach.org

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