Le choix de la stratégie pour le traitement des hémorragies majeures survenant sous AOD

La balance positive des bénéfices et des risques sous anticoagulants oraux directs (AOD) a été largement démontrée tant par les essais cliniques que par la pratique quotidienne dans le monde réel. Cependant, chaque année, environ 2 à 3 % des patients sous AOD présentent une hémorragie majeure qui nécessite, dans la plupart des cas, une hospitalisation et l’administration d’agents qui annulent l’effet anticoagulant de l’AOD et permettent de contrôler le saignement.

Gómez-Outes et coll. ont tenté de déterminer le devenir clinique des patients qui présentaient, sous AOD, une hémorragie majeure traitée soit par un concentré de 4 facteurs prothrombiniques, soit par l’idarucizumab, soit par l’andéxanet.

Après avoir recherche les études concernant ces agents, les auteurs en ont réalisé une méta-analyse qui a finalement porté sur 60 études ; elles regroupent 4 735 patients qui ont présenté une hémorragie majeure sous AOD et qui ont été traités soit par le concentré de 4 facteurs prothrombiniques, (n = 2 688), soit par l’idarucizumab (n = 1 111), soit par l’andéxanet (n = 936).

La mortalité globale a été de 17,7 % (intervalle de confiance [IC] 95 % : 15,1 % à 20,4 %) ; elle était plus élevée en cas de saignement intracrânien (20,2 % vs 15,4 % en cas de saignement extra-crânien).

Une hémostase efficace a été obtenue dans 78,5 % des cas (IC 95 % : 75,1 % à 81,8 %) et ce taux était semblable avec les trois stratégies thérapeutiques.

Le risque de décès reste important

Le taux global d’événements thromboemboliques a été de 4,6 % (IC 95 % : 3,3 % à 6,0 %) ; il était franchement plus élevé sous andéxanet (10,7 %; IC 95 % : 6,5 % à 15,7 %).

L’hémorragie a récidive dans 13,2 % des cas (IC 95 % : 5,5 % à 23,1 %) ; cette récidive est survenue dans 78 % des cas à la suite de la reprise de l’anticoagulation.

Le risque de décès était nettement et significativement associé à l’échec de l’obtention d’une hémostase efficace (risque relatif 3,63 ; IC 95 % : 2,56 à 5,16).

En conclusion, après une hémorragie majeure sous AOD, le risque de décès reste important malgré un taux élevé d’hémostase efficace obtenue pareillement avec le concentré de 4 facteurs prothrombiniques, l’idarucizumab ou l’andéxanet. L’échec de l’obtention d’une hémostase valable est fortement corrélé à la survenue d’une issue fatale. On est dans l’attente d’essais randomisés contrôlés qui compareraient, en présence d’une hémorragie majeure, les trois stratégies thérapeutiques visant à annuler l’effet anticoagulant de l’AOD.

Dr Robert Haïat

Référence
Gómez-Outes A et coll. : Meta-Analysis of Reversal Agents for Severe Bleeding Associated With Direct Oral Anticoagulants. J Am Coll Cardiol 2021 : 77 : 2987-3001.

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