Le diclofénac peut-il être encore l’AINS de premier choix ?

Les risques cardiovasculaires associés aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) restent un important sujet de préoccupation depuis la mise en évidence des effets thrombo-emboliques du rofecoxib. Le diclofénac a une sélectivité vis à vis de la cyclo-oxygénase-2 (COX-2) identique à celle des inhibiteurs de la COX-2. Les risques cardiovasculaires associés à son utilisation n’ont toutefois pas été parfaitement évalués dans des essais randomisés, ni comparés à ceux des autres AINS courants, et les préoccupations concernant ces risques, émises par la Société Européenne de Cardiologie, rendent désormais ces essais difficilement concevables d’un point de vue éthique.

Le British Medical Journal publie les résultats d’une analyse de 252 études contenant les données de 1,3 million de patients débutant un traitement par diclofénac, 3,8 millions commençant un traitement par ibuprofène, 291 mille par naproxène, 764 mille professionnels de santé débutant un traitement par paracétamol et 1,3 million ne prenant pas de traitement.

Les résultats confirment l’augmentation du risque cardiovasculaire associé à l’initiation d’un traitement par diclofénac. Le risque d’effets indésirables est en effet augmenté de 50 % chez ces patients, en comparaison à ceux qui ne prennent pas de traitement, de 20 % par rapport à ceux qui débutent un traitement par paracétamol ou par ibuprofène et de 30 % par rapport à ceux qui commencent un traitement par naproxène. Tous les effets secondaires analysés sont concernés par cette augmentation : fibrillation auriculaire, flutter, accident vasculaire cérébral ischémique, insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, décès d’origine cardiaque. L’augmentation du risque concerne les hommes et les femmes, de tous âges.

Danger même pour les traitements courts et les doses faibles

Bien que le risque absolu soit supérieur chez les patients ayant des antécédents cardiovasculaires sérieux à l’initiation du traitement (antécédents d’infarctus myocardique, insuffisance cardiaque), le risque relatif est quant à lui plus élevé chez les patients ayant peu de risques au départ. Les données confirment aussi que, contrairement à ce qui est parfois avancé, les traitements courts et à faibles doses ne protègent pas du risque d’effet indésirable cardiovasculaire, puisque celui-ci est augmenté dans les 30 premiers jours du traitement et pour des doses faibles.

Les auteurs expliquent cette différence entre le diclofénac et les autres AINS par ses caractéristiques pharmacocinétiques, avec une « fenêtre » d’inhibition pure de la COX-2, qui n’existe pas avec le naproxène ou l’ibuprofène avec lesquels l’inhibition de la COX-1 excède celle de la COX-2. Or, l’inhibition sélective de la COX-2 a un effet favorisant les thromboses. D’autres facteurs sont en jeu, comme l’accélération de l’athérogénèse, l’élévation de la pression artérielle et le risque de décompensation d’une insuffisance cardiaque.

Ces résultats, associés à l’augmentation du risque de saignement digestif haut dès les 30 premiers jours de traitement, justifient selon les auteurs que la vente de diclofénac sans ordonnance ne soit plus autorisée et que les prescripteurs n’en fassent plus un premier choix lorsqu’un antalgique ou un anti-inflammatoire est nécessaire.

Dr Roseline Péluchon

Référence
Schmidt M et coll. : Diclofenac use and cardiovascular risks: series of nationwide cohort studies.BMJ 2018; 362: k3426

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