Le fardeau mondial de l’athérosclérose liée au virus de l’hépatite C: mythe ou réalité ?

On estime que plus de 70 millions de personnes dans le monde sont infectées par le virus de l'hépatite C (VHC). A l’instar du VIH, une association entre l’inflammation due au VHC et maladies cardiovasculaires (MCV) liées à l’athérosclérose avait été discutée avec des études rétrospectives ou de cohorte, très controversées notamment sur l’infarctus du myocarde. L’objectif de cette étude était ainsi de déterminer la réalité de cette association et d'estimer le fardeau national, régional et mondial des MCV imputables au VHC.

Une méta-analyse, réalisée avec 2 enquêteurs indépendants, a analysé les bases de données MEDLINE, Embase, Ovid Global Health et Web of Science depuis leur parution jusqu’au 9 mai 2018, sans restriction de langue (1). Le rapport de risque (RR) des MCV chez les personnes atteintes du VHC par rapport à celles sans VHC a été calculé à partir d’études longitudinales sur ces 2 populations. L’objectif principal était le recensement des MCV, définies comme une hospitalisation avec infarctus aigu du myocarde ou un accident vasculaire cérébral en utilisant un modèle à effets aléatoires. Les estimations de la prévalence mondiale du VHC virémique pour 2015 pour 100 pays (soit 85 % de la population mondiale) ont été obtenues à partir de l'observatoire Polaris. Les estimations d'année de vie perdues, secondaires aux MCV en fonction de l'âge et du sexe proviennent de l'Institut d’évaluation des Paramètres de Santé.

36 études, 51 pays, 341 739 patients

Cette recherche a identifié 16 639 dossiers à partir de 36 études issues de 51 pays comportant 341 739 personnes atteintes du VHC. Le RR combiné pour les MCV est de 1,28 (intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 1,18 à 1,39), plus marqué pour les accidents vasculaires cérébraux entre 55 et 75 ans. À l'échelle mondiale, 1,55 millions d’années ont été perdues en raison d'une MCV associée au VHC. Les pays aux revenus faibles et intermédiaires sont les plus touchés par la maladie. Les deux tiers de cette morbidité cardiovasculaire associée au VHC concernent ainsi les régions de l'Asie du Sud, de l'Europe de l'Est, de l'Afrique du Nord et du Moyen-Orient. L'hétérogénéité des RR selon la géographie reflète néanmoins la diversité génétique des populations, le statut virémique des patients, les différences entre les systèmes de soins de santé, l'accès au traitement et la localisation géographique des études regroupées dans cette analyse. L’insuffisance coronarienne et l’artérite des membres inférieurs n’ont cependant pas été analysées, bien qu’elles participent à la morbidité cardiovasculaire.

VHC : des effets directs et indirects

La plupart des études sur l’hépatite C se sont focalisées sur le risque de décès par drogues IV, de cirrhose et de CHC, mais ont rarement rapporté une surmortalité cardiovasculaire chez les sujets âgés porteurs du VHC. De plus, les relations entre athérosclérose et VHC restent hypothétiques en l’absence de perturbations du profil lipidique ches les patients infectés. L'infection par le VHC a été associée au diabète de type 2 et à l’insulino-résistance et des effets directs du VHC sur le développement de l'athérosclérose ont aussi été décrits (en dehors des cryoglobulinémies mixtes) : le VHC est associé à une augmentation de l’épaisseur de l’intima média des artères, aux AVC et à l’insuffisance coronarienne. Le VHC est responsable d’un état chronique de stimulation immunitaire et d’inflammation avec une augmentation des taux circulants de cytokines pro-inflammatoires circulantes (interleukine 6, TNF-α, CRP et fibrinogène), qui sont elles-mêmes associées au développement de l’athérosclérose et à un risque accru de MCV.

Une surmortalité cardiovasculaire faible mais de nombreux biais

Cette nouvelle méta-analyse, très hétérogène, comporte de nombreux biais et une absence de facteurs de confusion, comme le tabagisme, l’IMC et les perturbations du bilan lipidique. A partir des 31/36 études réalisées en Amérique du Nord, Europe et Asie du Sud Est, elle conclut à une surmortalité cardiovasculaire modérée (RR [Risque Relatif] = 1,2 loin du RR de 2 pour le VIH) associée à la pandémie de l’hépatite C. Seulement 2 études ont concerné les pays en voie de développement ou les données restent éparses. La PCR du VHC, critère d’une infection active n’a concerné que 9 études, tandis que 24 mentionnaient la simple positivité des AC anti-VHC. Une variation géographique considérable a été identifiée : elle peut refléter une prévalence élevée d'hépatite C chronique dans ces régions où l’athérosclérose est importante et donc une association fortuite avec la mortalité cardiovasculaire. Par ailleurs, les extrapolations statistiques des résultats provenant de ces pays industrialisés ont été appliquées aux pays en voie de développement pour pallier l’insuffisance de données nationales. Enfin, on manque d’études à long terme sur le risque cardio-vasculaire des patients guéris du VHC ou l’ayant éliminé (environ 25 % des cas).

Changement de donne avec l’avènement des antiviraux directs ?

D’autre part, l’arrivée des antiviraux d’action directe va singulièrement modifier l’évolution chronique des patients porteurs du VHC, qui guérissent maintenant dans plus de 95% des cas. En 2016, l'OMS a adopté une stratégie mondiale contre le VHC, en préconisant son élimination d'ici 2030. Mais 80 % des personnes vivant avec l’hépatite C ne peuvent obtenir les services dont elles ont besoin pour prévenir, dépister et traiter la maladie. Une publication récente a permis d'estimer le coût de l'intensification des interventions concernant le dépistage et le traitement de l'hépatite C. L'élimination planétaire du VHC nécessiterait un investissement budgétaire supplémentaire de 1,5 %, entraînant une réduction de la mortalité d'environ 5 % et une augmentation du nombre d'années de vie d’environ 10 % (2).
    
En conclusion, l'infection par le VHC serait associée à un risque accru et prématuré d’athérosclérose, malgré la grande hétérogénéité des études concernées par cette méta-analyse extrapolée au monde entier à partir de données concernant des pays à haut niveau de vie. Le fardeau mondial des MCV associées à l’hépatite C serait ainsi responsable d’une augmentation de la mortalité cardiovasculaire qui va s’ajouter aux classiques complications hépatiques et aux décès dus à l’abus de drogues chez les patients non traités des pays aux revenus faibles ou intermédiaires. La stratégie mondiale de l’OMS de lutte contre le VHC et l’importante baisse de prix des antiviraux d’action directe devrait cependant permettre de réduire les conséquences néfastes de cette association controversée.

Dr Sylvain Beorchia

Références
(1) Lee KK et coll.: Global burden of atherosclerotic cardiovascular disease in people with hepatitis C virus infection: a systematic review, meta-analysis, and modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol 2019. Publication en ligne le 31 juillet 2019.

(2) Tordrup D et coll.: Additional resource needs for viral hepatitis elimination through universal health coverage: projections in 67 low-income and middle-income countries, 2016–30. Lancet Glob Health 2019. Publication en ligne le 25 juillet 2019.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article