Le syndrome de fatigue chronique, de plus en plus authentique

Une souffrance mal définie devient une authentique maladie quand les anomalies sous-jacentes responsables de sa symptomatologie sont clairement identifiées.

En ce qui concerne l’affection appelée de nos jours encéphalomyélite myalgique/ syndrome de fatigue chronique (ME/CFS), sa description initiale remonte aux années 1980. A l’époque, tous les tests biologiques communément pratiqués étaient dans les limites de la normale et il se trouvait donc des praticiens expliquant à leurs patients « qu’il n’y avait rien de grave ». Ces 35 dernières années, de très nombreux laboratoires, dans plusieurs pays, ont pu documenter des anomalies présentes dans la ME/CFS, touchant des systèmes variés. En 2015, l’Institut de Medecine de l’Académie Nationale de Santé a conclu que la ME/CFS « est une maladie sérieuse, chronique, perturbant gravement la vie des patients ». Ces derniers seraient environ 2,5 millions aux USA, générant des dépenses directes et indirectes de santé entre 17 et 27 milliards de $ par an. L’Institut National de Santé (NIH) a, récemment, accentué les efforts de recherche autour de cette pathologie, créant notamment 3 centres de recherche et un de coordination des données.

Une conférence s’est tenue en Avril 2019 au NIH, qui a fait le point sur les progrès récents et a proposé différents modèles physiopathologiques.

Un état neuro-inflammatoire chronique

Le premier concerne le système nerveux central et autonome. Il a, ainsi, été mis en évidence des anomalies neuro endocrines affectant l’axe limbo-hypothalamo-hypophysaire, responsable de la sécrétion du cortisol, de la prolactine et de l’hormone de croissance. Les patients souffrant de ME/CFS présentent une hypo régulation de cet axe, par opposition à la régulation excessive observée en cas de dépression majeure. Des troubles cognitifs ont été aussi observés par plusieurs équipes, à type de ralentissement des processus d’information, de troubles de la mémoire et de l’attention non explicables par des désordres psychiatriques concomitants. En troisième lieu, l’imagerie par résonance magnétique a révélé une augmentation nette des zones de la substance blanche présentant des hypersignaux. L’imagerie fonctionnelle a mis en évidence des réponses anormales auditives et visuelles, des anomalies de la mémoire de travail ainsi qu’une connectivité altérée entre les diverses régions du cerveau. Plus récemment, la tomographie par émission de positons et la spectroscopie par résonance magnétique ont prouvé qu’il existait, en cas de ME/CFS, un état diffus de neuro inflammation, affectant plus particulièrement la microglie et qu’était présente une augmentation du ratio choline-créatinine et de la lactacidémie, bien corrélée avec le niveau de fatigue ressentie par le malade. Le liquide céphalo-rachidien présente des taux élevés de protéines en cause dans la dégradation et la réparation tissulaire. Dernier point, le système nerveux autonome est aussi touché, ce dont témoignent des anomalies de l’hémodynamique systémique et cérébrale, évoluant parallèlement avec la symptomatologie clinique alléguée. En position debout prolongée, il est, ainsi, habituel de noter une hausse excessive de la fréquence cardiaque et une baisse de la pression artérielle. Même en cas de normalité systémique, des réductions notables du débit sanguin cérébral peuvent alors être observées.

Une situation d’hypométabolisme

Au plan métabolique, il a été mis en évidence une baisse du métabolisme, tel qu’observé en état d’hibernation. On a relevé des anomalies de la production, et possiblement de l’utilisation, d’énergie au niveau cellulaire alors même qu’il y a une hausse du stress oxydatif, dont témoigne une augmentation de la synthèse d’oxyde nitrique inductible.

En outre, plusieurs anomalies immunologiques ont été décrites en cas de ME/FCS, dont une augmentation du nombre des CD8*T activés et un fonctionnement médiocre des cellules « natural killer ». Les taux de cytokines, tant dans le sang que dans le liquide céphalorachidien, augmentent, notamment durant les 3 premières années de la maladie, corrélés positivement avec la sévérité des symptômes cliniques. Enfin, la conférence récente du NIH a signalé la présence d’associations HLA particulières et confirmé l’expression de clones de cellules CD8*T, sans, à ce jour, mise en évidence de cibles antigéniques précises.

Chez les patients présentant une ME/CFS, des tests de provocation, physiques, posturaux ou cognitifs sont souvent suivis, d’une manière particulière, de l’efflorescence de symptômes multiples dans les 12 à 48 heures suivantes, encore appelés « malaises post -effort ». De nombreuses preuves ont été apportées, démontrant que ces malades ont, durant un exercice, du mal à extraire l’oxygène, avec abaissement du seuil anaérobique. Il s’ y associe une baisse de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et de la précharge, souvent plus marquée encore lors d’un second test effectué dans les 24 heures suivantes. Se basant sur des modèles animaux, plusieurs exposés de la conférence du NIH ont rapporté l’existence de modifications comportementales, dont une réduction de l’activité, de l’appétit et une augmentation du temps de sommeil, comme si le but ultime de l’organisme était de préserver l’énergie disponible et de parer les dommages cellulaires. Ce comportement stéréotypé pourrait être déclenché par la fatigue d’un noyau particulier neuronal, présentant une inflammation chronique. Cette dernière pourrait être d’origine infectieuse (infection chronique par herpès virus par exemple). Elle pourrait aussi être le fait d’auto anticorps, de neurotoxines ou d’un stress chronique. L’inflammation pourrait également se situer en extra cérébral, avec atteinte secondaire du cerveau via des signaux humoraux passant une barrière hémocérébrale altérée ou par l’intermédiaire de signaux rétrogrades du nerf vague. Un des sites privilégiés de cet état inflammatoire chronique pourrait être le tube digestif car le microbiote de malades atteints de ME/CFS comporte souvent un grand nombre d’espèces pro inflammatoire et, proportionnellement, une baisse de celles anti inflammatoires.

Et beaucoup de zones d’ombre

A côté de l’hypothèse d’un état neuro inflammatoire chronique, celle d’une situation d’hypométabolisme est à envisager en cas de ME/CFS, comme dans les cas de développement larval ou d’hibernation chez les animaux, avec ralentissement métabolique visant à préserver l’énergie pour les fonctions vitales uniquement.

Au cours de ces 35 dernières années, beaucoup de progrès ont été effectués, concernant les mécanismes physio pathologiques en cause dans la ME/CFS. Ils permettent ainsi de bien différencier actuellement les sujets atteints de cette affection de sujets contrôle normaux. Mais plusieurs zones d’ombre persistent. Surtout, à ce jour il n’existe encore aucun traitement approuvé par l’US Food and Drugs Administration. De plus, parmi tous les tests diagnostiques proposés, aucun n’a un niveau de sensibilité et de spécificité tel qu’il puisse être utilisable en pratique courante. Avec l’accroissement de l’intérêt porté à ce syndrome et du nombre d’études qui lui sont consacrées, un jour viendra où les médecins auront une connaissance plus fine de sa physiopathologie et pourront disposer de traitements efficaces.

Dr Pierre Margent

Référence
Komaroff A L et coll. : Advances in Understanding the Pathophysiology of Chronic Fatigue Syndrome. JAMA, 2019 ; publication avancée en ligne le 5 juillet. doi: 10.1001/jama.2019.8312.

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Vos réactions (2)

  • Fumeux !

    Le 08 août 2019

    C'est particulièrement fumeux et en plus cela ne débouche sur rien. Je ne sais donc toujours pas ce qu'est le syndrome de fatigue chronique ni surtout si c'est une seule et même entité ou si cela correspond à plusieurs états pathologiques !

    Dr JP. lamagnere

  • Quid des benzodiazépines ?

    Le 12 août 2019

    Parmi ceux qui se plaignent de "fatigue chronique", combien prennent des benzodiazépines 20, 30, 40, ou 50 %? Tout le monde sait que ce sont de merveilleux médicaments qui n'ont que des avantages. Aucun médecin sérieux oserait conseiller de les arrêter.
    Les Français en sont les premiers consommateurs mondiaux par tête de pipe.

    Docteur Guy Roche Ancien interniste

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