L’ECMO, un traitement de sauvetage pour le mal asthmatique réfractaire

L’asthme tue 180 000 personnes dans le monde chaque année, dont plus de 3 500 aux États-Unis. Parmi les patients asthmatiques hospitalisés pour une insuffisance respiratoire nécessitant une ventilation mécanique invasive, 7 % à 15 % décèderont. La tragédie de l'asthme mortel est aggravée par le fait que la physiopathologie sous-jacente de l'obstruction des voies respiratoires est totalement réversible et que de nombreux décès surviennent chez des personnes jeunes.

Les traitements standards et d'appoint de l’asthme à l’hôpital comprennent les bronchodilatateurs à forte dose, les corticostéroïdes, le sulfate de magnésium, l'héliox, la kétamine et les anesthésiques volatils inhalés. Malgré ceux-ci, les pressions de ventilation et la capnie (paCO2) restent élevées chez de nombreux patients, augmentant le risque de pneumothorax, d'acidose respiratoire, d'instabilité hémodynamique, de lésion pulmonaire induite par le ventilateur et de défaillance multi-organique. Sédation profonde, curarisation et hypoventilation sont recommandés pour diminuer les pressions du ventilateur dans le cadre de la stratégie d'hypercapnie permissive. Cependant, malgré cette approche combinée, certains patients avec un état de mal asthmatique réfractaire (EMAR) continuent de présenter des pressions élevées du ventilateur, une acidose respiratoire hypercapnique mal contrôlée et une instabilité hémodynamique qui augmentent le risque de décès.

Une étude de cohorte rétrospective pour évaluer l’ECMO

Il n'existe pas de critères formels pour guider le recours à l'oxygénation par membrane extra-corporelle (ECMO) dans les cas d’un EMAR. Une étude états-unienne a été conçue pour tester l'hypothèse selon laquelle l'ECMO serait associée à une réduction de la mortalité dans l’EMAR par rapport au traitement standard. Il s'agit d'une étude de cohorte rétrospective, épidémiologique et observationnelle s’appuyant sur des données administratives nationales entre 2010 et 2020 qui comprend 25 % des hospitalisations aux Etats-Unis. Les patients inclus avaient été admis pour un EMAR traité par bronchodilatateurs à courte durée d'action, corticostéroïdes systémiques et ventilation invasive dans un hôpital utilisant l'ECMO.

Ont été exclus les patients âgés de moins de 18 ans, l'absence de séjour en unité de soins intensifs, la présence d'une maladie pulmonaire chronique non asthmatique, de COVID-19 ou d'admissions multiples. L'exposition principale était ECMO versus absence d'ECMO. Le principal résultat était la mortalité hôspitalière. Les principaux résultats secondaires étaient la durée de séjour en unité de soins intensifs, la durée de séjour à l'hôpital, la durée de ventilation invasive et le coût total de l'hospitalisation.

Une mortalité moindre

L'étude a inclus 13 714 patients atteints d'EMAR, dont 127 ayant bénéficié d’une ECMO et 13 587 sans ECMO. L'ECMO a été associée à une réduction de la mortalité dans les modèles ajustés aux covariables (Odds Ratio OR, 0,33 ; intervalle de confiance à 95 % IC à 95 % 0,17-0,64 ; p = 0,001), ajustés au score de propension (OR, 0,36 ; IC à 95 % 0,16-0,81 ; p = 0,01) et appariés au score de propension (OR, 0,48 ; IC à 95 %, 0,24-0,98 ; p = 0,04) par rapport à l'absence d'ECMO. Les analyses de sensibilité ont montré que la réduction de la mortalité liée à l'ECMO allait de l'OR 0,34 à 0,61. L'ECMO a également été associée à une augmentation des coûts hospitaliers dans les trois modèles (p < 0,0001 pour tous) par rapport à l'absence d'ECMO, mais pas à une réduction de la durée de séjour en soins intensifs, de la durée de séjour à l'hôpital ou de la durée de ventilation invasive.

Des centres d’excellence de pays (très) riches

Bien qu’il s’agisse d’une étude rétrospective sur dossier, l'ECMO a été associée à un taux de mortalité plus faible et à des coûts hospitaliers plus élevés, ce qui suggère qu'elle pourrait être un traitement de sauvetage de l’EMAR, après des essais cliniques de confirmation.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Zakrajsek JK, Min SJ, Ho PM, et coll. : Extracorporeal Membrane Oxygenation for Refractory Asthma Exacerbations With Respiratory Failure. Chest. 2023 Jan;163(1):38-51. doi: 10.1016/j.chest.2022.09.029.

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