L’énigme de la semaine : Effet papillon

Un homme de 76 ans a été hospitalisé dans un hôpital japonais pour une rupture d'anévrisme thoracique. Il a alors bénéficié en urgence d’un remplacement total de la crosse aortique par mise en place chirurgicale d’une endoprothèse. Ses antécédents médicaux comportaient une hypertension artérielle et une hépatopathie alcoolique. Il n'y avait aucun antécédent d'asthme ou de dermatite atopique et aucun épisode d'allergie médicamenteuse.

Au 7ème jour postopératoire, une majoration des expectorations est constatée ainsi que des crépitements inspiratoires bilatéraux à l'auscultation pulmonaire. L'analyse biologique a montré une protéine C-réactive augmentée (CRP 140 mg/L) et la radiographie pulmonaire a révélé des opacités en verre dépoli bilatérales. Un diagnostic de pneumonie associée à la ventilation mécanique a été posé, traitée par tazobactam/pipéracilline 4,5 g trois fois/jour.

Deux séries d'hémocultures à J7 étaient positives à staphylocoques coagulase-négatifs résistants à la méthicilline. Compte tenu de la néphrotoxicité de l'association vancomycine et tazobactam/pipéracilline, le patient a été mis sous daptomycine 300 mg/jour. Il n'y avait pas de végétation évocatrice d’endocardite à l'échocardiographie.

A J21, un érythème disséminé ainsi qu’un purpura palpable sur la face dorsale des deux pieds sont apparus. Le bilan sanguin a mis en évidence une hyperéosinophilie à 600/μL (versus 100/ μL à l’admission) et une CRP à 80 mg/L. Devant une suspicion d'érythème d'origine médicamenteuse, la daptomycine a été remplacée par de la vancomycine 2 g/jour avec surveillance régulière de la concentration sérique résiduelle. Le purpura a persisté, mais l'érythème s'est estompé progressivement.

Cependant, à J30 postopératoire, l'érythème est réapparu sur le tronc, les membres supérieurs et les cuisses, tandis que le purpura palpable sur le bord latéral des pieds était toujours présent (photo 1).


Sur le plan biologique, la créatininémie a augmenté jusqu'à 51,6 mg/L (N = 7 à 14 mg/L), avec une majoration de l’hyperéosinophilie à 1 100/μL et augmentation de la concentration sérique résiduelle de vancomycine jusqu'à 59 mg/L (objectif < 25 mg/L). Les anticorps antinucléaires et anticytoplasme des neutrophiles sériques étaient négatifs.

L'analyse d'urine a révélé une protéinurie (4,5 g/g Créatinurie) ainsi qu’une hématurie isomorphe, une β2-microglobuline urinaire élevée à 15,7 mg/L (N < 2,4 mg/L), la N-acétyl Glucosaminidase urinaire était de 21,8 U/L. L'échocardiographie n'a pas révélé de végétation. Les cultures répétées de sang et d'urine étaient négatives.

Le scanner abdominal sans injection de produit de contraste a montré une distension rénale bilatérale avec dilatation tubulaire sans obstacle visualisé.

A ce stade un diagnostic est suspecté.

Quel est votre diagnostic ? Quel(s) examen(s) demandez-vous ?

Envoyez vos suggestions avant le 06 octobre, à 13 heures en cliquant sur le bouton « Réagir » situé en bas à droite de cette page. (Vos réponses ne seront pas publiées).

La solution de cette énigme sera publiée sur Jim le 06 octobre dans l’après-midi.


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