L’éradication d’HP, quel impact sur l’incidence du cancer gastrique ?

L'infection à Helicobacter pylori (HP) est un facteur de risque bien connu du cancer gastrique dont la prévalence augmente chez les sujets jeunes dans nos sociétés occidentales. Les expressions cliniques et paracliniques variables de l’infection dépendent de l’interaction entre la virulence de la bactérie, la réponse inflammatoire et immunitaire de l’hôte, ainsi que de facteurs environnementaux. Peu de données à grande échelle sont disponibles pour mesurer l’impact de l’éradication d’HP sur la survenue ultérieure d’un cancer distal (ou antral). La filiation entre cette maladie infectieuse et l’apparition d’un adénocarcinome de type intestinal passe cependant par le long développement d’une atrophie antrale métaplasiante puis d’une dysplasie.

Une vaste étude de cohorte rétrospective, a recueilli les données de 371 813 vétérans américains (âge médian : 62 ans; hommes : 92,3 %) chez lesquels un diagnostic d'infection à HP avait été émis entre le 1er janvier 1994 et le 31 décembre 2018. Le principal critère d'évaluation était un diagnostic d’adénocarcinome gastrique distal posé 30 jours ou plus après la détection d’une infection par HP.  Les objectifs secondaires concernaient le traitement et son impact sur l'éradication affectant le risque de cancérisation.

L'incidence cumulative du cancer 5, 10 et 20 ans après la détection de l'infection à HP a été respectivement de 0,37 %, 0,5 % et 0,65 %. Les facteurs associés au cancer comprenaient l’âge au moment de la détection de l’infection à HP, les sujets de race noire / afro-américaine ou asiatique et enfin l’ethnie hispanique ou latino-américaine et les antécédents de tabagisme. Le risque d'adénocarcinome gastrique était moindre chez les femmes que chez les hommes ; les patients dont l'infection à HP avait été détectée sur la base de la positivité des anticorps sériques avaient également un risque réduit de cancer. Les patients traités pour leur infection à HP présentaient toujours un risque accru de cancer gastrique, mais l'éradication confirmée d’HP après traitement réduisait le risque de cancer gastrique (p < 0,001).

Diminution du risque de cancer gastrique uniquement quand l’éradication est confirmée par un test post thérapeutique

Cette étude rétrospective concerne essentiellement des vétérans âgés et comporte quelques biais de sélection. Elle apporte néanmoins un éclairage sur la disparité de la cancérisation gastrique en Amérique après éradication d’HP. Son incidence est 5 fois moindre qu’au Japon (2,9 %) où le cancer gastrique reste un problème de santé publique. Les raisons restent obscures et rejoignent notre méconnaissance de « l’énigme africaine » : la forte prévalence d’HP ne s’accompagne pas d’une flambée de cancers gastriques dans les pays de l’Afrique sub-saharienne.

Le traitement a été prescrit chez près des trois quarts des patients avec un test diagnostique positif ; pour la majorité (90,9 %) des patients traités, l’infection était éradiquée au moment du diagnostic d’adénocarcinome gastrique. Cependant un test post traitement n’avait été réalisé que pour 1/5 d’entre eux, bien que l’on recommande la confirmation de l’éradication par un test respiratoire. Or on sait que le taux de tests d’éradication réussie reste inférieur à la moyenne des cas traités.

En conclusion, le risque de cancer gastrique est considérablement plus élevé dans les minorités raciales et ethniques américaines et les fumeurs. Le traitement de l'infection à HP ne réduit le risque carcinogène que si l'éradication est réussie et donc contrôlée. D’autres études sont nécessaires pour préciser les effets du dépistage chez les personnes à haut risque, pour identifier les moyens de mesurer la qualité du diagnostic et de l’éradication,  mieux cerner les profils de résistance (macrolides et fluoroquinolones) et l'efficacité du traitement avec l’arrivée prochaine d’une trithérapie, comportant IPP + amoxicilline + rifadine, qui vient d’être récemment approuvée par la FDA.

Dr Sylvain Beorchia

Référence
Kumar S et coll. : Risk Factors and Incidence of Gastric Cancer After Detection of Helicobacter pylori Infection: A Large Cohort Study, Gastroenterology, 2019 ; publication avancée en ligne le 22 octobre. doi: org/10.1053/j.gastro.2019.10.019.

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