Les probiotiques, pour combattre la dysbiose due aux antibiotiques

La France reste l’un des pays européens les plus prescripteurs d’antibiotiques et la tendance continue d’augmenter, malgré une baisse significative des prescriptions entre 2002 et 2007 (1). En hiver, chaque enfant reçoit encore en moyenne 1 à 2 traitements antibiotiques. Au delà des préoccupations que cela engendre du fait de l’apparition de souches multi-résistantes, ces antibiothérapies sont responsables d’autres effets indésirables. La diarrhée associée aux antibiotiques est sans doute l’effet secondaire clinique le plus fréquent de ces traitements.

La diarrhée associée aux antibiotiques (DAA) se voit autant en pratique ambulatoire que chez les enfants hospitalisés et sa prévalence en population pédiatrique est estimée entre 5 % et 30 %. Son délai d’apparition est variable, puisque la DAA peut survenir immédiatement après le début du traitement ou plusieurs semaines après la fin de celui-ci. Les manifestations en sont elles aussi variables, allant d’une diarrhée simple sans gravité, à la colite, voire la colite aiguë pseudo-membraneuse. Si toutes les classes d’antibiotiques sont concernées, l’amoxicilline seule, ou en association, vient toutefois en tête des antibiotiques souvent prescrits en pédiatrie et qui sont à l’origine des DAA.

La dysbiose, un facteur essentiel de la diarrhée associée aux antibiotiques

La physiopathologie de la DAA est multifactorielle. L’une des composantes est la présence d’une dysmotricité intestinale, démontrée par manométrie au cours de certains traitements antibiotiques, en particulier par l’association amoxicilline-acide clavulanique et les macrolides. L’allergie peut être également l'un des responsables de la diarrhée. Un autre facteur est toutefois essentiel dans l’apparition de la DAA : le déséquilibre du microbiote intestinal ou dysbiose. Les traitements antibiotiques produisent en effet une sélection et un appauvrissement de la flore intestinale, en éliminant de la lumière intestinale un grand nombre d’espèces bactériennes commensales. Cette dysbiose, non seulement inhibe l’effet de barrière de la flore et réduit la résistance de l’épithélium intestinal à la colonisation par des germes pathogènes (Clostridium difficile, Candida, salmonelles, Klebsiella oxytoca), mais elle altère aussi la fonction métabolique intestinale, réduit la digestion des carbohydrates non absorbables (ce qui favorise une hypersécrétion osmotique), diminue l’absorption des acides gras à chaîne courte et altère le métabolisme des acides biliaires responsables de colite.

Certaines situations sont des facteurs multiplicateurs du risque d’infection à C.difficile. Les enfants sous alimentation artificielle par sonde nasogastrique, gastrostomie ou jéjunostomie doivent faire l’objet d’une surveillance attentive, comme ceux traités par inhibiteurs de la pompe à protons au long cours, ceux qui nécessitent de lavements répétés, et plus généralement tous les enfants présentant un terrain fragile (maladie digestive chronique, insuffisance rénale, déficit immunitaire ou encore chirurgie digestive). L’apparition d’une DAA dans ces situations doit faire rechercher une infection à C.difficile, sachant qu’une positivité des résultats n’est réellement évocatrice d’une infection qu’au-delà de 3 ans.

S.boulardii CNCM I-745 réduit de moitié le risque de DAA

Si la dysbiose est en grande partie responsable de la DAA, il paraît alors envisageable de prévenir son apparition par l’administration de probiotiques. Tous les probiotiques ne sont toutefois pas identiques et l’efficacité de chacun doit être évaluée séparément. L’un d’eux, S. boulardii CNCM I-745 (Ultra-Levure®), a fait récemment l’objet d’une méta-analyse de 21 essais randomisés (2). Celle-ci montre que l’administration de S. boulardii CNCM I-745 réduit de plus moitié (57 %) le risque de DAA chez les enfants. L’analyse met aussi en évidence une réduction de 74 % du risque d’infection à C.difficile chez les enfants (n=579; Risque relatif [RR: 0,26; 0,08 à 0,73). Il faut souligner que dans ces essais S. boulardii CNCM I-745 était administré tout au long du traitement antibiotique ; ainsi la durée totale optimale d’administration du probiotique peut varier selon la situation clinique. Dans cette méta-analyse, l’intérêt de l’administration du probiotique S.boulardii CNCM I-745 est illustré par le fait qu’il est nécessaire de traiter seulement 11 patients pour éviter 1 épisode supplémentaire de DAA, comparativement au placebo ou à l’absence de traitement.

Les données recueillies au cours des nombreux travaux sur les probiotiques ont conduit un groupe de travail de l’ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) à prendre position en 2016 pour l’utilisation des probiotiques Lactobacillus rhamnosus GG ou S. boulardii CNCM I-745 dans le cadre de la prévention de la diarrhée post-antibiotiques, en présence de facteurs de risque (classe d’antibiotique, durée du traitement, âge, hospitalisation, comorbidités, épisodes antérieurs de diarrhée associée aux antibiotiques) (3). Ces probiotiques permettraient de maintenir un microbiote équilibré malgré le traitement antibiotique.

Rappelons pour finir que les altérations du microbiote au cours de l’antibiothérapie ont fait l’objet de très nombreux travaux ces dernières années. Elles ont été associées, non seulement à la diarrhée associée aux antibiotiques et à l’infection à C. difficile, mais aussi à certaines maladies auto-immunes, à l’obésité, à l’asthme, aux allergies, au diabète, ou encore récemment à la maladie de Parkinson.

Dr Roseline Péluchon

Références
(1) Rapport ANSM janvier 2017 - L’évolution des consommations d’antibiotiques en France entre 2000 et 2015 Janvier 2017.
(2) Szajewska H et coll. : Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Oct;42(7):793-801.
(3) Probiotics for the Prevention of Antibiotic-Associated Diarrhea in Children - JPGN Volume 62, Number 3, March 2016.
D’après « Antibiotiques et microbiote intestinal de l’enfant » - Congrès du GFHGNP – Amiens 11mars 2017 - Président : Dominique TURCK (CHRU, Lille).
• Mas E. : Antibiotiques chez l’enfant : quelles conséquences aujourd’hui et demain ?
• Bellaïche M. : Les probiotiques dans la diarrhée associée aux antibiotiques.

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