Les recommandations de l’American College of Physicians pour le dépistage du cancer colorectal

Le cancer colorectal (CCR) est la seconde cause de mortalité par cancer aux USA, tant chez l’homme que chez la femme. La situation la plus commune est celle de polypes adénomateux qui, au fil du temps, augmentent en taille et évoluent vers la dysplasie et le cancer mais 20 à 30 % des CCR suivent d’autres voies physiopathologiques. Le délai de progression vers un cancer invasif est variable, allant de 5 ans à plus de 20 ans. Le risque de progression à 10 ans se situe vers 10 %, certains adénomes pouvant toutefois se stabiliser, voire régresser. Le risque de progression varie en fonction du nombre, de la taille et de l’histologie des adénomes.

L’American College of Physicians (ACP) a tenté d’aider les cliniciens en précisant plusieurs points, dont l’âge de début et d’arrêt souhaitable du dépistage du CCR, sa fréquence, les tests optimaux à mettre en œuvre chez des adules asymptomatiques, quels que soient l’ethnie et le sexe. Ne sont pas concernés les personnes avec polypes adénomateux déjà connus ou présentant des signes cliniques compatibles avec un possible CCR en évolution. Les méthodes proposées incluent les tests fécaux : recherche de sang fécal occulte par gaïac (gFOBT), méthode immunologique (FIT) ou détection d’ADN fécal (sDNA) mais aussi les techniques endoscopiques (sigmoïdoscopie souple et colonoscopie) et radiologiques (scanner colique et colonographie). L’ACP a pris pour base les recommandations nationales et internationales, publiées en anglais entre le 1er juin 2014 et le 28 Mai 2018, dont, notamment, celles de l’US Preventive Task Force (USPSTF) et de la Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC).

Tests fécaux tous les deux ans de 45 à 80 ans

La première partie des recommandations porte sur les tests fécaux. Le CTFPHC préconise la réalisation d’un test gFOBT ou FIT tous les 2 ans ou encore des tests couplés FIT-sDNA, jusqu’ à tous les 3 ans, tout résultat positif devant alors être suivi d’une colonoscopie à titre diagnostique. Tant l’USPSTF que le CTFPHC confirment une réduction de la mortalité grâce à ce type de dépistage. Ces tests doivent être pratiqués chez les adultes d’âge compris entre 45 et 80 ans. Le rapport de risque relatif (RR) se situe alors à 0,82 (intervalle de confiance à 95 % IC : 0,73- 0,92) et le nombre de sujets à dépister de 377 (IC : 249- 887), pour un suivi médian de 18,2 ans. Après 30 ans de suivi, il n’existe aucune différence significative dans la réduction cumulative après dépistage annuel (RR : 0,68 ; IC : 0 ,56- 0,82) et bi annuel (RR : 0,78 ; IC : 0,65- 0,93). Le bénéfice lié à la pratique du gFOBT est plus grand chez les sujets de plus de 60 ans, du fait de l’incidence plus importante du CCR à cet âge.  Selon le CTFPHC, le nombre de faux positifs s’établit à 12,2 (IC : 10,7- 13 ,0) pour 1 000 personnes dépistées et celui des faux négatifs à 5,5 (IC : 2,8- 8,2) /1 000. La sensibilité du gFOBT pour la détection d’un CCR varie de 62 à 79 % , sa spécificité de 87 à 96 %. Le FIT a, pour sa part, des différences notables de sensibilité selon les tests employés, l’CTFPHC faisant état d’un RR à 0,88 (IC : 0,72- 1,07) après un seul test. Le taux de faux positifs est de 87,9 (IC : 57,4- 123,4)/1 000) personnes dépistées et le taux global de faux négatifs de 0,65 (IC : 0,02- 1,4)/1 000. L’USPSTF rapporte une sensibilité pour le FIT oscillant entre 73 et 88 %, pour une spécificité allant de 91 à 96 %. Il n’existe aucune publication portant sur le bénéfice clinique de l’association FIT-sDNA mais il est rapporté une sensibilité comprise entre 84 et 97 % et une spécificité de 84 à 85 %. Enfin, on ne dispose d’aucune donnée sur les risques de sur diagnostic et de sur traitement en cas de tests fécaux positifs.

Sigmoïdoscopie souple ou coloscopie tous les dix ans

A propos des techniques endoscopiques, le CTFPHC préconise le recours à une sigmoïdoscopie souple tous les 10 ans plutôt qu’à une colonoscopie. L’USPST est favorable à une colonoscopie de dépistage tous les 10 ans, ou à une sigmoïdoscopie souple tous les 5 ans ou encore à une sigmoïdoscopie tous les 10 ans, couplée à un FIT annuel ou à un scanner colique tous les 5 ans. Le RR de réduction des CCR entre 55 et 74 ans, avec sigmoïdoscopie et suivi de 11 ans se situe entre 0,72 et 0,73, mais, à l’évidence, ce bénéfice ne concerne que les cancers distaux, potentiellement accessibles. Là encore, il est plus net chez les sujets âgés de plus de 60 ans. De fait, la réduction de la mortalité spécifique est de 5/10 000 entre 45 et 59 ans mais de 29/10 000 entre 60 et 80 ans. Les risques principaux liés à ces techniques endoscopiques sont la survenue de saignements mineurs (0,36/1 000) ou majeurs (0,09/1 000). S’agissant d’une technique invasive, il doit aussi être pris en compte le risque de perforation, de l’ordre de 0,49/1 000 colonoscopies (IC : 0,30 à 0,62) selon le CTFPHC. Enfin, la sensibilité de la colonoscopie oscille entre 89 et 98 % dans la détection des adénomes de plus de 10 mm et entre 75 et 93 % pour ceux de taille dépassant les 6 mm.

La colonoscopie par scanner est, pour sa part, une méthode radiologique mais nécessite, comme la colonoscopie, une bonne préparation du tube digestif. Elle doit être suivie, en cas de résultat positif, d’une colonoscopie. Elle aurait, pour les adénomes de plus de 10 mm, une sensibilité de 67 à 94 % pour une spécificité comprise entre 86 et 98 %.

Il existe, dans la littérature, peu de travaux ayant comparé les différentes méthodes diagnostiques entre elles. Les tests fécaux sont, en règle, préférés par la population du fait de leur caractère non invasif, l’absence de préparation nécessaire et leur caractère indolore. De même, les données sont limitées concernant l’âge de début du dépistage, en règle générale vers 50 ans, bien que la réduction de la mortalité observée soit plus faible avant 60 ans qu’entre 60 et 80 ans. Il est préconisé d’arrêter le dépistage vers 75 ans, surtout si les dépistages antérieurs se sont tous révélés négatifs. Quant aux personnes avec de graves co morbidités ou dont l’espérance de vie est inférieure à 10 ans, elles semblent peu tirer bénéfice d’un dépistage systématique, d’autant que les risques sont alors accrus. Enfin, certaines études, menées à long terme, semblent suggérer que, chez les femmes, le bénéfice est limité à celles de plus de 60 ans.

En résumé, l’ACP émet 3 recommandations majeures :

- les médecins doivent envisager un dépistage du CCR chez les individus à risque moyen à partir de l’âge de 50 ans. Cette pratique tend à réduire la mortalité spécifique (mais non la mortalité globale), l’âge moyen de diagnostic d’un CCR se situant à 67 ans. Entre 50 et 59 ans, le bénéfice attendu est plus modeste.
- dans le choix de la méthode, les praticiens doivent tenir compte, à côté du rapport bénéfices/risques de chaque technique, des préférences de leur patient. Ils peuvent proposer, soit des tests fécaux immunologiques ou par gaïac de haute sensibilité tous les 2 ans, une colonoscopie tous les 10 ans ou encore une sigmoïdoscopie souple tous les 10 ans, couplée à un test fécal immunologique tous les 2 ans. Il n’existe pas, dans la littérature, de preuve formelle en faveur de l’une ou de l’autre de ces méthodes de dépistage.
- en troisième lieu, les médecins doivent arrêter le dépistage à l’âge de 75 ans, s’agissant de sujets à risque moyen. L’arrêt peut être plus précoce, concernant des patients dont l’espérance de vie est de moins de 10 ans. A l’inverse, des individus en bonne santé, n’ayant jamais eu de dépistage, peuvent bénéficier d’un dépistage au-delà de 75 ans.

Dr Pierre Margent

Référence
Qaseem A et coll. : Screening for Colorectal Cancer in Asymptomatic -Risk Adults : a Guidance Statement from the American College of Physicians. Annals of Intern Med., 2019 ; 171(9): 643-654. doi: 10.7326/M19-0642.

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