Létalité du Covid-19, un problème de fraction

Le taux de létalité du Covid-19 n’a cessé de varier depuis le début de l’épidémie en Chine. Comme pour toutes les maladies infectieuses émergentes potentiellement létales, les premières estimations ont atteint des sommets avec des taux de 15 % dans les petites séries initiales qui ne comptaient que quelques dizaines de patients au plus. Par la suite, au fur et à mesure que les cas se multipliaient et faisaient l’objet de publications itératives, les valeurs ont chuté de manière quelque peu chaotique, passant de 14,3 % à 11,0 %, puis à 2,3 % et 3,4 % en Chine, selon les sources. Après que les frontières de ce pays ont été franchies en février 2020, le taux de létalité a chuté drastiquement et temporairement à 0,4 % pour fluctuer à nouveau par la suite jusqu’à une estimation de l’OMS qui l’a fixé à 3,4 %, selon des critères qui n’ont rien d’un gold standard.

Les explications ne manquent pas

Rien de bien surprenant à tout cela, comme le souligne opportunément une lettre à l’éditeur publiée le 27 mars en ligne dans le Lancet. De fait, nombreux sont les facteurs à interférer avec le calcul du véritable taux de létalité du Covid-19 : le virus est un nouveau venu, mais le pronostic ne dépend pas que de sa virulence. En effet, le risque de décès est également conditionné par les ressources et les capacités des systèmes de santé, en termes notamment d’unités de soins intensifs, de lits d’hospitalisation, de soignants, d’accès aux soins : autant de facteurs dont les effets sanitaires sont en outre modulés par le degré de préparation aux tempêtes épidémiques.

Aux facteurs précédents, vient s’ajouter la gestion de la crise sanitaire qui a largement varié d’un pays à l’autre en fonction de ses ressources et de son régime politique, des capacités à tracer les contacts et à contenir l’épidémie grâce à des mesures de quarantaine, d’isolement des cas infectés ou suspects et de confinement de toute une population appliquées avec plus ou moins de rigueur. La détection précoce de l’infection par le recours massif aux tests de dépistage par RT-PCR est également déterminante dans l’estimation du taux de létalité.

Le cas de Singapour est exemplaire : au 25 mars 2020, 631 cas confirmés et un taux de létalité de 0,3 %... au prix d’une gestion rigoureuse de la crise sanitaire combinant à l’extrême la plupart des mesures précédentes : un modèle qui ne saurait s’appliquer à tous les pays, loin s’en faut…

Le taux de létalité peut également augmenter brutalement et localement devant une arrivée massive de patients infectés qui vont saturer les USI et les lits hospitaliers d’autant plus facilement que les systèmes de santé concernés sont restreints ou pris au dépourvu : un scénario qui s’est déroulé dans la plupart des pays à l’heure actuelle et dans un passé récent.

Le dénominateur au cœur du problème

Le plus grand défi auquel est confrontée l’estimation précise du taux de létalité n’en reste pas moins le chiffre qui figure au dénominateur. Celui du numérateur est moins problématique, encore qu’il puisse varier d’un pays à l’autre pour des raisons politiques. Le (vrai) problème du dénominateur est : qui sont les patients infectés susceptibles d’y figurer ? Tout dépend de la définition de l’infection : formes sévères uniquement ? Formes peu symptomatiques, légères ou asymptomatiques révélées par la recherche précoce de la maladie dans la population la plus vaste qui soit ? Formes guéries de plus en plus nombreuses ? De la sorte, les valeurs figurant au dénominateur peuvent varier d’un facteur dix, voire plus, dans un sens ou dans l’autre. En Europe, les taux de létalité du Covid-19 varient de 0,5 % en Allemagne à près de 10 % en Italie : cette différence pourrait tenir en partie à une gestion bien différente de la crise sanitaire avec un impact lourd sur le dénominateur. Dans ces conditions, il semble illusoire d’accéder dans l’immédiat au vrai taux de létalité de la maladie qui se cache parmi une multitude de facteurs de confusion.

Le Diamond Princess : un cas d’école…

Une estimation relativement réaliste peut être obtenue à partir de l’expérience du Diamond Princess qui est ce navire de croisière, immobilisé entre le 20 janvier et le 29 février 2020 pour motif de quarantaine au large des côtes japonaises. Devant la découverte d’un cas de Covid-19, les autorités japonaises se sont opposées à l’accostage du bateau, de sorte que les 3 711 passagers et membres d'équipage ont été confinés pendant cinq semaines : une situation quasi-expérimentale de groupe fermé au sein duquel 705 participants ont été testés positifs au SARS-CoV-2 par RT-PCR devant l’apparition de symptômes évocateurs. Sept décès sont survenus, ce qui conduit à un taux de létalité de 0,99 %.

Les passagers à bord du Diamond Princess ne sont pas vraiment représentatifs de la population générale, dans la mesure où il s’agissait de sujets souvent âgés et favorisés. Dans des populations plus jeunes, le taux de létalité pourrait être encore plus faible ce qui reste à vérifier si l’on prend en compte d’autres facteurs que l’âge, par exemple le contexte socio-économique.

Certes la grande contagiosité du SARS-Cov-2 joue en sa faveur mais in fine les taux de létalité du Covid-19 semblent bien inférieurs à ceux du SARS de 2003 (9,5 %) et du MERS (Middle East respiratory syndrome) de 2013 (34,4 %), tout en étant bien supérieurs à ceux de la grippe traditionnelle (0,1 %). Les chiffres définitifs seront connus avec plus de précision en termes de mortalité… à la fin de la pandémie, mais tout prête à penser qu’ils seront voisins d’un pour cent, ce qui est énorme à l’échelle de la population mondiale désormais menacée dans sa totalité. A cet égard, il semble évident que la mortalité variera énormément d’un pays à l’autre en fonction des ressources et des capacités des systèmes de santé. Les calculs devront tenir compte d’un facteur géographique qui affectera autant le numérateur que le dénominateur du taux de létalité.

Dr Peter Stratford

Référence
Rajgor DD et coll. : The many estimates of the COVID-19 case fatality rate. Lancet Infect Dis., 2020 : publication avancée en ligne 27 mars. doi.org/10.1016/ S1473-3099(20)30244-9.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions (7)

  • Quelle pertinence ?

    Le 01 avril 2020

    Ne perdons pas de vue qu'une maladie de faible létalité peut être la cause d'une forte mortalité. Comme, a contrario, une forte létalité n'entraîne pas forcément une importante mortalité. Tout dépend, bien entendu de l'incidence.

    C'est pourquoi le concept de létalité est peu pertinent dans le cas de la contamination par le SRAScov2, dont on ignore le nombre de cas incidents.
    A moins que l'on ne considère que les cas prouvés - auquel cas il ne s'agit pas de létalité du virus, mais de sa forme cliniquement sévère qui, elle, est d'incidence connue. Rappelons à ce propos que sévère (qui signifie intense) n'est pas la même chose que grave (qui signifie de mauvais pronostic), les deux n'étant pas nécessairement liés.

    On peut évaluer la létalité du virus lui-même, de la maladie virale symptomatique, de ses diverses formes cliniques, en obtenant bien sûr des chiffres très différents. Il faudrait seulement dire précisément à quoi ils correspondent, et surtout dans quel but on les a calculés.

    On connaîtra peut-être un jour la létalité absolue de l'infection à SRAScov2, grâce à des modélisations rétrospectives basées sur des tests sérologiques dans des échantillons randomisés de population tout-venant, mais il ne s'agira que de satisfaire une curiosité d'épidémiologiste.

    Seule l'incidence de la maladie Covid19 sévère et sa létalité spécifique nous intéressent en pratique, car c'est elle conditionne les besoins sanitaires.
    Quant à la mortalité elle est évidemment connue avec précision, bien qu'en théorie il faudrait être capable d'affirmer avec certitude que tous les décès comptabilisés sont réellement dus à l'infection.

    En définitive, le chiffre exact de létalité du virus est une donnée de peu d'intérêt pratique puisqu'on sait qu'il existe de très nombreuses contaminations bénignes voire inapparentes - ce qui est le cas de la plupart des viroses saisonnières. En revanche, la mortalité, et ses facteurs, sont de première importance.

    Dr Pierre Rimbaud

  • Une question sur la létalité

    Le 01 avril 2020

    La faible létalité de la grippe est peut-être en partie due à la vaccination. En sera t-il de même avec le covid 19 qui de plus est stable ?

    Dr Pascal Pozzi

  • Même la CARMF s'en mèle: les nouvelles du front

    Le 01 avril 2020

    Communiqué de presse

    Coronavirus : le Président de la CARMF propose un essai clinique sur les médecins malades volontaires


    "La CARMF va pouvoir aider davantage de médecinsLe Docteur Thierry Lardenois, Président de la CARMF, a écrit le 24 mars 2020 à Monsieur Olivier Véran, Ministre des solidarités et de la santé, pour lui proposer la réalisation d’un essai clinique de l’hydroxychloroquine (PLAQUENIL) sur les médecins libéraux malades du coronavirus volontaires et la création, sous l’autorité du Ministre, d’une cellule de suivi des médecins concernés.

    Cet essai, réalisé sur des professionnels disposant des compétences scientifiques pour un usage de la molécule dans les conditions de sécurité nécessaires, permettrait sous 10 jours la fourniture de résultats qui pourraient permettre de sauver des vies de soignants et seraient ensuite extrapolables à l’ensemble des français.

    La CARMF, qui gère les indemnités journalières des médecins, est quant à elle disposée à mettre ses moyens logistiques à disposition pour la réalisation de cet essai et à assurer le relais entre les médecins volontaires et la cellule de suivi mise en place à cet effet."

    Dr YD

Voir toutes les réactions (7)

Réagir à cet article