Limiter les troubles cognitifs grâce à la mobilisation précoce en réanimation ?

Les troubles cognitifs à long terme touchent environ la moitié des patients qui ont bénéficié d’une ventilation mécanique pour insuffisance respiratoire ou un choc. Il n’existe pas de traitement connu pour ce déficit consécutif à la ventilation mécanique. Bien que la durée de l’état de confusion initiale (« delirium ») soit associée à un dysfonctionnement cognitif à long terme, il n’a pas été déterminé de relation causale.

La mobilisation précoce, approche non pharmacologique, semble raccourcir la durée de la confusion et pourrait alors prévenir les troubles cognitifs à long terme. C’est le postulat mis à l’épreuve dans The Lancet Respiratory Medicine, où une étude a cherché à établir si la mobilisation précoce pouvait réduire les taux de troubles cognitifs et d’autres aspects de l’invalidité 1 an après une hospitalisation avec ventilation mécanique.

Entre 2011 et 2019, cet essai contrôlé monocentrique a randomisé 200 patients (hommes 57 %), admis dans une unité de soins intensifs médico-chirurgicaux à l’hôpital de Chicago (États-Unis), ventilés pendant au moins 96 h et dont la ventilation était prévue de durer encore au moins 24h, afin de comparer la mobilisation précoce quotidienne par kinésithérapie et ergothérapie (dans les 96 premières heures de ventilation) aux soins habituels (kinésithérapie uniquement sur prescription médicale ou débutée après extubation). Le critère de jugement principal était une déficience cognitive 1 an après la sortie de l’hôpital, mesurée à l’aide du MoCA (Montreal Cognitive Assessment). Les patients ont également été évalués sur la faiblesse neuromusculaire, l’autonomie fonctionnelle et la qualité de vie à la sortie de l’hôpital et à 1 an.

Oser mobiliser (prudemment) les patients ventilés !

Le taux de troubles cognitifs à 1 an dans le groupe de mobilisation précoce était de 24 % (24 patients sur 99) comparativement à 43 % (43/99) dans le groupe des soins habituels (-19,2 %, [IC à 95 % -32,1 à -6,3 %] ; p = 0,0043) (1 perdu de vue dans chaque groupe). À la sortie de l’hôpital, les troubles cognitifs étaient également moins fréquents dans le groupe d’intervention (54 % vs 69 % ; -15,2 % [-28,6 à -1,7] ; p = 0,029).

Sur les autres critères à 1 an, le groupe d’intervention présentait moins de faiblesse neuromusculaire acquise en soins intensifs (0 % vs 14 % ; -14,1 % [-21,0 à -7,3] ; p = 0,0001) et de meilleurs résultats aux tests de qualité de vie en comparaison à ceux obtenus par le groupe de soins habituels (composante physique, médiane de 52,4 [IQR 45,3 à 56,8] vs médiane 41,1 [31,8 à 49,4] ; p <0,0001). Il n’y avait cependant pas de différence significative dans les taux d’indépendance fonctionnelle (64/99 [65 %] vs 61/99 [62 %] ; p = 0,66) ou dans les scores de la composante mentale du test de qualité de vie (médiane 55,9 [50,2 à 58,9] vs 55,2 [49,5 à 59,7] ; p = 0,98).

Sept effets indésirables ont été signalés chez 6/99 (6 %) participants du groupe d’intervention (modifications hémodynamiques [n=3], ablation de cathéter artériel [n=1], délogement de sonde rectale [n=1] et détresse respiratoire [n=2]), alors qu’aucune n’a été relevée dans le groupe de soins conventionnels (p = 0,029).

Les données de cette étude montrent qu’une mobilisation précoce, dans les 96 premières heures de la ventilation mécanique, est associée à une amélioration substantielle des troubles cognitifs, de la faiblesse neuromusculaire et de la qualité de vie dans les domaines de la santé physique. La mobilisation précoce pourrait être la première intervention reconnue pour améliorer les troubles cognitifs à long terme dans cette population.

Ces résultats soulignent l’importance d’une mise en place rapide de la mobilisation passive des patients ventilés en services de soins intensifs et de réanimation. Cependant, la majoration des événements indésirables survenus dans le bras de traitement justifie une vigilance et une information accrue des thérapeutes qui interviennent.

Anne-Céline Rigaud

Référence
Patel BK, Wolfe KS, Patel SB, et al. Effect of early mobilisation on long-term cognitive impairment in critical illness in the USA: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2023 Jun;11(6):563-572. doi: 10.1016/S2213-2600(22)00489-1.

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