Lombalgie aigüe : quelles preuves avons-nous de l’efficacité des antalgiques ?

La lombalgie aigüe est un motif fréquent de consultation en soins primaires. Il s’agit 9 fois sur 10 d’une lombalgie commune. Les recommandations préconisent en première ligne le conseil, la réassurance, l’incitation à l’activité physique, et l’autogestion des symptômes. La prise en charge en deuxième ligne peut inclure des mesures non pharmacologiques comme la kinésithérapie, et les antalgiques. Parmi ces derniers, le praticien doit choisir entre de nombreuses spécialités, aux propriétés analgésiques et aux profils de tolérance très différents.

Une revue de la littérature sur les 60 dernières années a été réalisée, permettant la sélection de 98 essais randomisés contrôlés portant sur 69 modes de traitement médicamenteux de la lombalgie aiguë et incluant au total plus de 15 000 participants.

Le premier constat est que l’efficacité des différents antalgiques dans cette indication ne repose que sur de faibles ou très faibles niveaux de preuves. Le tolpérisone (myorelaxant), l’acéclofénac combiné au tizanidine, et la prégabaline pourraient être associés aux plus fortes réductions de l’intensité douloureuse (différence de plus de 20 points), en comparaison avec le placebo, mais avec un faible ou très faible niveau de preuve. En revanche, le tramadol, associé ou non au paracétamol, et le baclofène exposent au risque le plus important d’effets indésirables en comparaison avec le placebo, mais là aussi les niveaux de preuve sont faibles.

Un certain niveau d’incertitude

Les auteurs notent que la majorité des effets revendiqués reposent sur des preuves indirectes et les données ne résistent pas aux analyses de sensibilité, nombre de résultats devenant non significatifs après le retrait des essais présentant des problèmes méthodologiques. Notons que des résultats similaires, d’effet important sur l’intensité douloureuse mais avec de faibles niveaux de preuves, ont été retrouvés pour plusieurs interventions non pharmacologiques (chaleur, kiné, ostéopathie, acupuncture). Le même niveau d’incertitude était constaté dans une méta-analyse publiée en 2022 comparant les traitements pharmacologiques et non pharmacologiques.

Compte tenu de l’évolution naturelle favorable des lombalgies communes, pour la majorité des patients, les auteurs recommandent, pour les praticiens et les patients, une approche prudente de l’utilisation des antalgiques. Les autorités sanitaires devraient quant à elles formuler le même conseil, et placer comme prioritaire la minimisation des effets indésirables.

Dr Roseline Péluchon

Références
Wewege M.A. et coll. : Comparative effectiveness and safety of analgesic medicines for adults with acute non-specific low back pain : systematic review and network meta-analysis.
BMJ2023;380:e072962. doi.org/10.1136/bmj-2022-072962

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