Malades porteurs d’une MICI infectés par le SARS-CoV-2 : gare au risque thromboembolique …

L'association entre les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin et le développement d’une maladie thromboembolique veineuse (MTEV) a été bien décrite, de même que celle plus récente entre la COVID-19 et la MTEV. Le risque thromboembolique existe notamment chez tous les adultes hospitalisés pour une MICI mais il devient exponentiel après 60 ans pour atteindre les taux les plus élevés après 80 ans. La personne âgée hospitalisée avec une MICI va additionner les facteurs de risques liés à l’âge, à l’hypercoagulabilité associée à l’inflammation, à ceux liés à la conséquence de la déshydratation de l’alitement ou de la prescription du tofacitinib, qui serait également efficace sur les formes sévères de Covid-19. Mais à ce jour, il n'y a pas de données publiées traitant du risque supplémentaire de MTEV chez les patients atteints d'une MICI sous-jacente qui contractent le SARS-CoV-2. L’étude d’une cohorte nationale de patients atteints de RCH et de Maladie de Crohn appartenant au système de santé des anciens combattants permet d’y répondre.

Association plus forte entre infection par le SARS-CoV-2 et MTEV en l’absence d’anticoagulation antérieure

Dans ce travail en cross over, tous les patients atteints d'une MICI avant le 1er mars 2020 (date index) ont été activement suivis entre le 1er avril 2020 et le 30 mars 2021. Les données démographiques, les médicaments curatifs des MICI, l’utilisation de corticostéroïdes, l’anticoagulation, les données de comorbidité et les dates d'infection par le SARS-CoV-2 authentifié par RT-PCR ont été obtenues pour chaque patient. Un total de 428 patients (âge médian de 69 ans, 93,9 % d'hommes majoritairement blancs atteints de MICI [dont 54,4 % de RCH]) a présenté une MTEV au cours de la période étudiée. La majorité des patients étaient traités seulement avec de l'acide 5-aminosalicylique (49,8 %) ou des anti-TNF (15,7 %). Parallèlement, 58 infections par le SARS-CoV-2 ont été recensées, dont 21 se sont produites dans les 30 jours précédant une MTEV. L'infection par le SARS-CoV-2 était associée à une probabilité 8,15 fois plus élevée de MTEV (p<0,001). A contrario, chez les patients prenant des médicaments anticoagulants chroniques, il n'y avait pas d'association significative entre l'infection par ce coronavirus et la MTEV (OR 0,63, p = 0,66). Ainsi, l'association était beaucoup plus forte chez les patients qui n'étaient pas auparavant sous anticoagulants (OR 14,31, p<0,001).

Contracter le SARS-CoV-2 confère un risque supplémentaire de MTEV chez les patients atteints de MICI

Des études antérieures ont démontré une probabilité 2 à 3 fois plus élevée de développer une MTEV chez les patients atteints d'une MICI par rapport à la population générale, à la fois en milieu hospitalier et en ambulatoire. La physiopathologie de la MTEV dans les MICI est complexe et multifactorielle : les résultats suggèrent qu'il n'y a pas un mécanisme particulier conduisant à une hypercoagulabilité (augmentation de la thrombine et diminution de la fibrinolyse) et dans les MICI et lors de l'infection par le SARS-CoV-2. Contracter cette infection virale confère ainsi un risque supplémentaire à celui, déjà élevé, chez les patients atteints de MICI. Les données récentes d'une cohorte non sélectionnée de 220 588 patients ont démontré un risque thromboembolique de 1,46 chez les individus infectés par rapport aux individus négatifs (p<0,001), tandis que celui-ci est 8,15 fois plus élevé dans cette cohorte de patients atteints de MICI. Enfin, une prophylaxie semble s’imposer chez les patients atteints de MICI à haut risque thrombotique qui contractent le SARS-CoV-2. En effet, 3 méta-analyses, dont une incluant 49 études et 18 093 patients, ont montré que le risque d’embolie pulmonaire concernait surtout les patients atteints de formes graves de Covid-19 hospitalisés en soins intensifs.

De plus, cette cohorte rétrospective, réalisée à l'échelle nationale, parait donner des résultats robustes et reproductibles, car elle concerne une population de patients géographiquement diversifiée et bien identifiée, même si le diagnostic de Covid-19 a été réalisé en dehors de celui spécifique aux anciens combattants.
 
En conclusion, cette étude détaille l’importance de l'association entre le SARS-CoV-2 et une MTEV ultérieure chez les patients porteurs d'une MICI sous-jacente. Ceux-ci ont un risque considérablement accru de MTEV et sont donc candidats à une prophylaxie anticoagulante.

Dr Sylvain Beorchia

Référence
Mahmud N, Weiss A, Trivedi C et al. Risk of Venous Thromboembolism among Inflammatory Bowel Disease patients who contract SARS-CoV-2, Gastroenterology 7 June 2021. doi : https://doi.org/10.1053/j.gastro.2021.06.012.

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Vos réactions (1)

  • Vaccins anti Covid: contreindications ?

    Le 20 juillet 2021

    Il ne semblerait pas en avoir? D'une façon générale, quelque soit le vaccin? Il ne semblerait qu'un rapport bénéfice/risque? Nulle à mon sens pour un adolescent sans comorbidité, surtout dans le cadre d'une zoonose?
    Que feriez vous dans le cas d'une personne obèse, avec ATCD de plusieurs phlébites traitées par HBPM, n'ayant pas d'anticoagulant à titre préventif, ayant une varicelle chronique secondaire à un traitement sous methotrexate et anti TNF, dans un contexte de colite à éosinéophiles? Je m'étonne qu'il n'y ait aucune notion de contrindication à ces vaccins! Sur un plan concret, est-il vrai qu'un candidat à cette vaccination, rendue de fait obligatoire, signe une décharge de tout recours contre un tiers en cas d'effets secondaire voire plus? Si l'obligation était rendue légalement obligatoire, l'état indemniserait-il le patient pour ces effets secondaire?

    Dr Jean-Paul Vasse

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