Maladie coronarienne stable avec dysfonctionnement ventriculaire gauche modéré, mieux vaudrait être invasif

L’essai randomisé multicentrique dit ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches) a comparé deux stratégies thérapeutiques chez des patients atteints d’une maladie coronarienne stable : (1) invasive : coronarographie d'emblée et revascularisation en plus d’un traitement médical optimal) ; (2) conservatrice : traitement médical optimal avec coronarographie et revascularisation uniquement en cas d’échec de ce dernier.

Cette étude de grande envergure a inclus 5 179 patients et le suivi moyen a été de 3,3 ans. Une ischémie modérée (46 %) ou sévère (54 %) était documentée à l’état basal par l’imagerie (75 %) ou l’épreuve d’effort seule (25 %). Les sténoses du tronc commun de la coronaire gauche faisaient partie des critères d’exclusion. Le critère de jugement principal combinait les évènements cardiovasculaires majeurs (ECVM) suivants : décès cardiovasculaires, infarctus du myocarde (IDM), hospitalisations pour angor instable, insuffisance cardiaque et arrêts cardiorespiratoires « récupérés ». Aucune différence intergroupe significative n’a été globalement mise en évidence quant à ce critère de jugement, mais la stratégie invasive a amélioré le confort des participants et leur qualité de vie en réduisant nettement la fréquence des crises d’angor.

Un meilleur pronostic à long terme

Qu’en est-il dans le cas où la cardiopathie ischémique, à l’état basal, est plus sévère du fait d’une insuffisance cardiaque chronique (ICC) connue ou d’un dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche (DSVG) modéré, la fraction d’éjection (FE) VG étant > 35 % mais < 45 %. Cette éventualité concernait 398 (7,7 %) participants répartis en 3 groupes : (1) ICC/DSVG avec FEVG > 45 % (n =177) ; (2) ICC/DSVG avec FEVG 35 %-45 % (n=28) ; (3) DSVG : FEVG 35 %-45 % sans ICC connue (n=193).

La combinaison ICC/DSVG a été associée à un pronostic cardiovasculaire plus péjoratif : en quatre années, la fréquence cumulée des ECVM a été de 22,7 % dans ce cas, versus 13,8 % en l’absence d’ICC/DSVG. La même tendance a concerné les décès cardiovasculaires et les IDM (19,7 % vs 12,3 %), mais aussi la mortalité globale et le risque d’ICC (15,0 % vs 6,9 %). Dans ce sous-groupe à haut risque, la stratégie invasive a été associée à une moindre fréquence des ECVM cumulés, soit 17,2 % versus 29,3, c’est à dire une différence en valeur absolue de -12,1% (intervalle de confiance à 95 % IC 95%: -22,6 à -1,6 %).

En l’absence d’ICC/DSVG, les valeurs correspondantes ont été respectivement de 13,0 % versus 14,6 % avec une différence de -1,6 %; (IC 95%: -3,8 % à 0,7 %; p-interaction = 0,055). Des résultats similaires ont été obtenus pour la mortalité globale ou cardiovasculaire, y compris quand la FEVG était utilisée en tant que variable continue, qu’il existe ou non une ICC connue.

Chez les patients atteints d’une maladie coronarienne stable avec ischémie modérée ou sévère documentée, l’existence d’une ICC ou d’un DSVG modéré (FEVG 35-45 %) expose à un risque élevé d’ECVM à long terme. L’analyse rétrospective des données de l’essai ISCHEMIA suggère que dans ce sous-groupe à haut risque, la stratégie invasive serait à même d’améliorer le pronostic cardiovasculaire à long terme. Cette hypothèse plausible mérite confirmation ce qui, en toute rigueur, doit déboucher sur un essai randomisé incluant un nombre conséquent de patients caractérisés par un risque de ce type.

Dr Catherine Watkins

Référence
Lopes RD et coll. : Initial Invasive versus Conservative Management of Stable Ischemic Heart Disease Patients with a History of Heart Failure or Left Ventricular Dysfunction: Insights from the ISCHEMIA Trial. Circulation 2020 ; publication avancée en ligne le 29 août. doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050304

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article