Moins de diabète pour celles qui ont allaité

Une grossesse normale s’accompagne d’un état d’insulinorésistance dont témoignent une hyperglycémie post prandiale, une hypertriglycéridémie et une augmentation de la sécrétion d’insuline. La lactation normalise rapidement les triglycérides et la glycémie, diminue l’insulinosécrétion et mobilise les réserves adipeuses. Ce profil métabolique favorable tend à persister après arrêt de l’allaitement, en dépit d’une perte pondérale minime, voire nulle. De vastes études épidémiologiques prospectives ont montré qu’il y avait une réduction de 3 à 15 %, voire 20 %, du risque de diabète par année de lactation mais aucune d’entre elles n’avait tenu compte d’un possible diabète gestationnel, des facteurs de risque cardiovasculaires associés, de l’âge des femmes ni inclus un suivi longitudinal à long terme des paramètres métaboliques et périnatals.

E P Gunderson a conduit un travail prospectif en vue d’évaluer la progression vers un diabète chez les femmes participant à la 30-Year Coronary Artery Risk Development Study in Young Adults (CARDIA). CARDIA avait enrôlé 5 115 adultes, de 18 à 30 ans, entre 1985 et 1986, issues de 4 zones géographiques distinctes des USA. Le taux de suivi est satisfaisant, 81 % à 7 ans et 71 % à 30 ans chez les survivantes. De nombreux paramètres étaient colligés (antécédents, notamment cardiovasculaires et métaboliques, socio démographiques, concernant le mode de vie, biochimiques dont l’estimation de l’insulinorésistance par index HOMA-IR). La survenue éventuelle d’un diabète, selon les critères diagnostiques habituels, a été recherchée aux années 0, 7, 10, 15, 20, 25 et 30 du suivi. Un test de tolérance au glucose a été effectué à la 15e, 20e, 25e et 30e année. L’hémoglobine glyquée a été dosée à la 20e, 25e et 30e année. Le nombre de grossesses, leur devenir, s’il y avait eu ou non allaitement, et dans l’affirmative, la durée de celle-ci ont été notés. En cas de lactations multiples, un cumul a été effectué, classé en lactation totale courte de moins de 6 semaines, allant de 6 à 11 semaines, de 3 à 6 mois voire au-delà.

Une corrélation inverse entre diabète et allaitement

Après exclusions diverses, la cohorte comporte 1 238 femmes (noires et blanches dans la même proportion) ayant accouché d’un total de 2 302 enfants vivants ; 12,5 % d’entre elles avaient signalé un épisode de diabète gestationnel (DG). Le suivi moyen est de 24,7 (6,6) ans. On note la survenue de 182 diabètes (âge médian 47 ans) pour 27 598 personnes-années, soit une incidence globale de 6,6 cas pour 1000 personnes-années (intervalle de confiance à 95 % [IC] :5,6- 7,6). Il y a eu 132 cas (73,3 %) chez les Noires, soit une incidence de 9,9 (IC : 8,2- 11,6) face à 3,5 (IC : 2,5- 4,5) chez les Blanches (p < 0,001). L’incidence est plus élevée en cas d’antécédent de DG : 18,0 (IC : 13,3- 22,8) vs 5,1 (IC : 4,2- 6,0), p < 0,001. Avec ou sans antécédent de DG, la durée de la lactation apparaît inversement corrélée à l’incidence d’un diabète, avec une incidence la plus faible en cas de lactation de 12 mois ou plus. Au total 88 % des diabètes sont apparus dans les 15 à 20 ans alors que les naissances étaient survenues dans les 15 ans suivant le début de l’étude. A l’inclusion, les femmes qui allaient ultérieurement devenir diabétiques étaient, plus souvent, de race noire, multipares ; elles avaient un indice de masse corporel, une glycémie à jeun, des triglycérides plus élevés, une insulino résistance et une moindre qualité diététique de leur alimentation. Durant le suivi, les futures diabétiques avaient un poids plus élevé, une activité physique plus réduite, une durée de lactation plus courte et là encore, des apports alimentaires plus déséquilibrés. Elles étaient plus souvent célibataires, traitées pour hypertension, dyslipidémie ou syndrome métabolique. Elles avaient aussi plus fréquemment des antécédents familiaux de diabète et un niveau éducationnel plus faible.

En analyse multivariée, après stratification sur la présence ou non d’un DG dans les antécédents, la relation durée de lactation-incidence d’un diabète persiste. Après inclusion de plusieurs facteurs confondants potentiels (ethnie, IMC avant grossesse, circonférence abdominale, glycémie à jeun, insulinorésistance, délai écoulé depuis la grossesse, DG, histoire familiale de diabète…), l’association resta significative bien que moins forte. Enfin, une analyse de sensibilité ne portant que sur 848 femmes nullipares à l’inclusion retrouva également une association, avec un HR allant de 0,66 à 0,44 pour des durées de lactation comprises entre 0 et 6 mois ou de 12 mois, voire plus (p= 0,02).

En résumé, l’étude CARDIA confirme l’existence d’une relation étroite entre durée de lactation et incidence d’un diabète à venir chez les femmes en âge de procréer. La réduction du risque est conséquente, allant de 25 % pour une durée de lactation de moins de 6 mois à 47 % pour 6 mois ou plus, réduction persistante après prise en compte de nombreux facteurs confondants potentiels et, à l’inverse, plus nette en cas de DG antérieur. Ces résultats rejoignent ceux d’études précédentes, menées tant chez des femmes noires que blanches , plusieurs méta analyses ayant rapporté un effet protecteur allant de 9 à 11 % par année de lactation. Elle retrouve aussi une plus grande prévalence de diabète chez les femmes noires, malgré un effet protecteur de la lactation présent dans tous les cas, témoignant par la même qu’interviennent plus des mécanismes biologiques que des facteurs culturels ou sociaux. Plusieurs facteurs peuvent expliquer cet effet bénéfique. Les femmes allaitantes ont une glycémie plus basse et une insulino sécrétion plus forte, avec activité accrue des cellules β du pancréas malgré une augmentation de la production de sucre en rapport avec la production de lait. De plus, en accroissant la demande énergétique, la lactation mobilise le tissu adipeux sous cutané ou viscéral.

Ce travail a donc consisté en le suivi longitudinal d’une cohorte féminine non randomisée, débutant avant un éventuel allaitement jusqu’ à la survenue possible d’un diabète sucré, 5 à 30 années plus tard. Ses limites tiennent essentiellement au caractère auto rapporté des lactations et de leur durée. Il est aussi possible que les femmes allaitantes aient eu des habitudes alimentaires différentes, donc un risque moindre de diabète. En pratique quotidienne, l’American Academy of Pediatrics et l’American College of Obstetricians and Gynecologists recommande un allaitement au sein pendant idéalement un an ou plus mais 70 % des femmes vivant dans des pays à revenus élevés ou moyens ont, dans les faits, une durée de lactation nettement plus courte. Ainsi, aux USA, 55 % allaitent 6 mois et 33 % continuent à allaiter un an après l’accouchement, ces chiffres étant de plus nettement plus faibles dans la population noire.

En conclusion, cette étude, de par un suivi longitudinal de longue durée, confirme que la durée de la lactation est, de façon indépendante, associée à une incidence moindre de diabète ultérieur. Des travaux complémentaires restent à venir pour mieux préciser les mécanismes physiopathologiques de cette association mais, d’ores et déjà, il semble nécessaire de promouvoir la pratique de l’allaitement afin, notamment, de lutter contre la transmission trans générationnelle de maladies liées à l’obésité et d’agir en prévention primaire des maladies métaboliques survenant à l’âge moyen.

Dr Pierre Margent

Référence
Gunderson E P et coll. : Lactation Duration and Progression to Diabetes in Women across Childbearing Years. The 30-Year CARDIA Studie. JAMA Intern Med. 2018 ; publication avancée en ligne le 16 janvier.

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