Nouveau point sur le dépistage du cancer colorectal

Le cancer colorectal (CCR) est le 3e cancer aux USA, tant chez l’homme que chez la femme. En 2021, on estime qu’il a été responsable de la mort de 52 980 patients. Il s’agit du cancer le plus fréquemment diagnostiqué entre 65 et 74 ans bien que 10,5 % des nouveaux cas surviennent avant 50 ans. L’incidence des CCR, et plus précisément des adénocarcinomes, dans la population d’âge compris entre 40 et 49 ans, a cru de 15 % entre 2000- 2002 et 2014- 2016. Or, en 2016, 25,6 % des adultes éligibles n’avaient jamais bénéficié d’un dépistage et 31,2 % d’autres n’étaient pas à jour pour ce dernier. Il est admis que l’âge constitue un facteur de risque majeur. L’incidence du CCR est aussi plus élevée chez les Noirs, les Indiens d’Amérique ou les populations originaires d’Alaska. Des antécédents familiaux sont également un facteur important, en dehors même du syndrome de Lynch ou de la polypose adénomateuse familiale. Interviennent également une obésité, un diabète, un tabagisme ou une consommation excessive d’alcool. Les inégalités entre Noirs et Blancs, tiennent, en grande partie, aux différences d’accès au dépistage et au traitement en cas de CCR.

Dans le but d’actualiser ses précédentes recommandations datant de 2016, l’US Preventive Services Task Force (USPSTF) a réalisé une revue systématique afin d’évaluer les bénéfices et les risques du dépistage chez les sujets de plus de 40 ans, en fonction de diverses éventualités (sexe, âge, origine ethnique notamment). Elle a tenté d’estimer le nombre d’années de vie gagnées en cas de dépistage positif, le nombre de cas de CCR évités et l’influence de l’âge sur le début et la fin du dépistage. La population ciblée est celle des adultes de 45 ans au moins, à risque moyen, sans antécédents familiaux de CCR, polypose adénomateuse, maladie inflammatoire du tube digestif ou facteurs familiaux prédisposants.

Un TIF-ADN tous les trois ans, une coloscopie tous les 10 ans

On dispose de plusieurs tests de dépistage mais l’USPSTF n’a pas retenu les tests sériques, urinaires ou les vidéocapsules endoscopiques. Les tests pris en compte sont ceux qui reposent sur l’analyse des fèces ou sur la visualisation directe par endoscopie. Les premiers incluent la détection de sang fécal occulte par gaïac de haute sensibilité (g FOBT) ce qui implique des restrictions en matière alimentaire et médicamenteuse, les tests fécaux immunochimiques (TIF) et les tests ADN fécaux à cibles multiples (TIF-ADN). Quand ces différents tests s’avèrent anormaux, une colonoscopie est nécessaire. La pratique d’un TIF-ADN tous les 3 ans semble la plus efficace en termes d’années de vie gagnées. Quant aux examens de visualisation directe, ils sont représentés par la colonoscopie, le colo scanner et la sigmoïdoscopie flexible. Tous nécessitent une préparation colique. On estime qu’une coloscopie tous les 10 ans ou un colo scanner tous les 5 ans sont plus efficaces en termes d’années de vie épargnées qu’une sigmoïdoscopie flexible tous les 5 ans.

A partir de 45 ans

Il est préconisé de débuter le dépistage à l’âge de 50 ans bien qu’une tendance récente soit en faveur d’un démarrage plus précoce. Chez les adultes dont l’âge est compris entre 76 et 85 ans, la balance bénéfice/risques est moins favorable et le dépistage est fonction des préférences individuelles, des résultats des dépistages antérieurs, de l’espérance de vie et des comorbidités. Les intervalles entre 2 dépistages sont variables, fonction de la méthode utilisée. Ils vont de 1 an pour la gFOBT à 5 ans pour le colo scanner et à 10 ans pour la colonoscopie.

En prenant comme référence la colonoscopie, l’USPSTF a procédé à une étude comparative des différents tests diagnostiques. Deux études (n = 3503) ont analysé la place de la gFOBT dans la détection des CCR et des adénomes évolués. La sensibilité était comprise entre 0,50 et 0,75 (intervalle de confiance à 95 % IC : 0,09 à 1,0) pour une spécificité allant de 0,96 à 0,98 (IC : 0,95- 1,0), plus élevée pour les CCR que les adénomes. Concernant le TIF, la sensibilité a été calculée, à partir de 9 études (n = 34 352) à 0,74 (IC : 0,64- 0,83) et la spécificité à 0,94 (IC : 0,93- 0,96). Le colo scanner a eu une sensibilité de détection variable, de 0,86 à 1,00 (IC : 0,21- 1,0), sans précision sur sa spécificité, avec, là encore, une légère baisse dans la détection des adénomes. L’USPSTF n’a retrouvé aucune étude sur les performances de la sigmoïdoscopie flexible vs la colonoscopie, méthode de référence.

Entre 42 à 61 cancers évités pour 1 000 adultes dépistés

Par contre, de multiples travaux ont précisé le bénéfice induit par le dépistage. Le rapport de taux de mortalité, pour un suivi allant de 1 à 17 ans, a été ainsi calculé à 0,74 (IC : 0,68- 0,80) pour la sigmoïdoscopie vs un non dépistage. Une bonne efficacité est aussi démontrée avec le gFOBT. La colonoscopie a fait l’objet de 2 très larges études prospectives de cohorte (n= 436 923 participants). Le HR, après réalisation d’une seule colonoscopie, vs un non dépistage, a été de 0,32 (IC : 0,24- 0,48). Il est possible d’estimer le nombre de cancers évités, après mise en place d’une des stratégies de dépistage préconisés par l’USPSTT, entre 42 et 61 pour 1 000 adultes, avec, par extrapolation, 104 à 123 jours de vie gagnés par personne dépistée. Abaisser l’âge de début du dépistage de 50 à 45 ans pourrait amener un gain complémentaire de 2 à 3 cas de CCR et de 1 décès spécifique évités.

La revue a aussi traité des dangers liés au dépistage et aux traitements du CCR. Les tests fécaux exposent à des faux négatifs mais, également à des faux positifs qui peuvent conduire à une colonoscopie inutile. La colonoscopie, en elle-même, est responsable de 17,5 accidents hémorragiques (IC : 7,6- 27,5) et de 5,2 perforations (IC : 3,4- 7,4) pour 10 000 actes effectués. Ces chiffres sont moindres quand la colonoscopie ne suit pas un test fécal positif, probablement parce que, dans ce cas, il est procédé à moins de biopsies et d’exérèses d’adénomes. Les risques augmentent avec l’ âge. En outre, la préparation colique peut être la cause de déshydratations et de troubles hydro électrolytiques.

Pas après 85 ans

En définitive, les recommandations récentes de l’USPSTF reprennent celles énoncées dès 2010 qui préconisaient un dépistage dès l’âge de 50 ans avec maintien jusqu’à 75 ans (recommandation A). Il était fait mention que la décision du dépistage entre 76 et 85 ans était individuelle (recommandation C) et que tout dépistage devait être arrêté au-delà de 85 ans. Dans son rapport récent, l’USPSTF conclut, avec un haut niveau de preuves, que le dépistage des CCR est très utile entre 50 et 75 ans, amenant à un bénéfice net substantiel et que ce dernier est modéré pour un dépistage entre 45 et 49 ans. Elle signale enfin, avec un niveau de preuves modéré, qu’un dépistage entre 76 et 85 ans induit un bénéfice net minime pour les individus ayant déjà fait l’objet d’un dépistage, bénéfice plus notable pour ceux n’ayant jamais été dépistés (recommandation C).

Dr Pierre Margent

Référence
USPSTF Recommandation Statement : Screening for Colorectal Cancer. JAMA, 2021 ; 325 (19) 1965- 1977.

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