Obésité morbide : la chirurgie bariatrique améliore le pronostic vital à très long terme

L’obésité, particulièrement dans sa forme morbide, met en jeu le pronostic vital au point de raccourcir la durée de vie de 5 ans en moyenne, voire 20 ans dans les cas les plus extrêmes quand l’indice de masse corporelle atteint des sommets. La chirurgie bariatrique a été conçue et développée pour changer la donne au travers de multiples effets bénéfiques qui visent notamment les grands facteurs de risque cardiovasculaire, mais aussi le risque de cancer et d’autres maladies chroniques lourdes de conséquences.

SOS 2007 : réduction de 29 % de la mortalité globale (suivi de près de 11 ans)

Les résultats d’une étude contrôlée dite SOS (Swedish Obese Subjects) study, publiés en 2007, avaient révélé que cette chirurgie lourde réduisait la mortalité globale des patients obèses de 29 % au terme d’un suivi moyen de 10,9 années. Cependant, le tableau n’est pas sans ombres.

En premier lieu, le risque relatif de décès reste élevé même dans les suites de telles interventions. Par ailleurs, seule une minorité de patients éligibles s’engage dans l’option chirurgicale, eu lien avec le rapport bénéfice/risque qui ne leur apparaît pas toujours claire. Le facteur le plus motivant qui soit serait de leur annoncer, preuves à l’appui, que la chirurgie bariatrique porte ses fruits sur le très long terme en réduisant certes la mortalité mais aussi le handicap et la morbidité qui menacent les patients les plus lourds. 

SOS 2020 : recul de plus de 20 ans

C’est là qu’intervient à nouveau l’étude SOS au travers d’un prolongement qui ne doit plus rien à la randomisation initiale. En effet, le traitement des données a reposé sur le modèle des risques proportionnels de Gompertz par régression, initialement conçu pour l’étude de la dynamique des populations. Ce modèle inclut à la fois le risque et l’âge dans une équation qui a fait ses preuves dans l’étude de la distribution des taux de mortalité en fonction du temps, tout en connaissant des limites inhérentes à toute modélisation.

Le modèle de Gompertz été utilisé pour comparer la mortalité et l’espérance de vie dans trois groupes suivis à long terme, les deux premiers étant en grande partie issus de la SOS study donc composés de patients obèses : (1) chirurgie bariatrique (n=2 007) ; (2) traitement standard (n=2040) ; (3) échantillon composé au hasard à partir de la population générale Suédoise (n= 1135). Au moment de l’analyse des données (31 décembre 2018), la durée médiane du suivi pour ce qui est de la mortalité a été de 24 ans (écart interquartile EIQ 22 à 27) dans le groupe chirurgie, versus 22 ans (EIQ 21 à 27) dans le groupe de référence. Au total, la mortalité a pu être estimée de manière valable dans 99,9 % des cas … 100 % dans la cohorte exclusivement issue de la SOS study.

Avantage à la chirurgie bariatrique

Au total, 457 patients (22,8 %) sont décédés dans le groupe chirurgie, versus 539 (26,4 %) dans le groupe traité médicalement, ce qui conduit à un hazard ratio (HR) de 0,77 (intervalle de confiance à 95 % ; [IC], 0,68 à 0, 87; p<0,001). Pour ce qui est de la mortalité cardiovasculaire, le HR correspondant a été estimé à 0,70 (IC 95%, 0,57 à 0,85), versus 0,77 (IC 95 % 0,61 à 0,96) pour ce qui est des décès liés à un cancer.

Par rapport au groupe de référence, l’espérance de vie médiane et ajustée a été plus longue de 3,0 années (IC 95 %, 1,8 à 4,2) après chirurgie bariatrique, mais par rapport à la population générale, elle est restée nettement plus courte… la différence étant estimée à -5,5 années. La mortalité post-opératoire au 90ème jour après l’intervention a été faible de l’ordre de 0,2 %, mais dans 2,9 % des cas, une réintervention s’est avérée nécessaire.

Ces résultats s’inscrivent dans le prolongement de la SOS study, mais ils ne doivent plus rien… au hasard, puisqu’ils sont le fait d’une comparaison entre trois groupes constitués a posteriori, dont un issu de la population générale. Ils n’ont donc pas le même poids que celui des résultats publiés en 2007 qui étaient le fruit de l’essai randomisé initial.

Ils tendent à confirmer le message antérieur mais sur le très long terme: la chirurgie bariatrique est à même de diminuer la mortalité et d’améliorer le pronostic vital, si on se réfère aux bénéfices restreints de la prise en charge standard. Cependant, par rapport à la population générale, il y a encore du chemin à parcourir et la chirurgie a probablement ses limites dans le contexte difficile de l’obésité morbide. Il n’est pas sûr que les résultats à très long terme de la SOS study suffisent pour susciter des vocations parmi les patients.

Dr Peter Stratford

Référence
Carlsson LMS et coll. : Life Expectancy after Bariatric Surgery in the Swedish Obese Subjects Study. N Engl J Med 2020;383(16):1535-1543. doi: 10.1056/NEJMoa2002449.

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