Oxygénothérapie prudente ou libérale dans les pathologies cérébrales aiguës ?

Chez les patients présentant une pathologie cérébrale aiguë (encéphalopathie ischémique hypoxique (EIH), lésions cérébrales traumatiques (LCT), hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA), accidents vasculaires cérébraux (AVC)), la glycolyse anaérobie cérébrale ne peut maintenir les processus cellulaires essentiels que pendant une durée limitée avant que les cellules ne soient endommagées. Le cerveau est sensible à la privation en oxygène, une oxygénothérapie « à volonté », sans limite de FiO2 ni de SpO2, pourrait donc être préférable dans ces pathologies cérébrales aiguës.

Cependant, l’oxygénothérapie « sans limite », dite libérale, peut s’avérer néfaste. Une FiO2 élevée est associée à des marqueurs cérébraux élevés de stress oxydatif chez les patients avec LCT, et l'hyperoxémie est associée à un vasospasme chez les patients avec HSA. Chez les patients victimes de LCT, d'une HSA et d'AVC, les études d'observation ont rapporté des résultats contradictoires quant à la relation entre les niveaux d'oxygène artériel et le pronostic. Les données des essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant les régimes d'oxygène chez les patients des soins intensifs cérébro-lésés sont limitées à de petites études non concluantes.

Une méta-analyse incluant sept ECR portant sur l'oxygénothérapie prudente par rapport à l'oxygénothérapie libérale a rapporté une mortalité plus faible chez les patients atteints d'EIH recevant une oxygénothérapie prudente. Cependant, l'ischémie globale et la reperfusion contribuent de manière prédominante à la physiopathologie de l'EIH et ce phénomène peut être exacerbé par une utilisation généreuse d'oxygène. Le régime d'oxygène optimal pour les patients atteints d'EIH est probablement différent de celui des patients souffrant d'autres pathologies cérébrales aiguës.

Une analyse exploratoire post-hoc


Dans cette analyse exploratoire post-hoc des données de l’essai ICU-ROX (The Intensive Care Unit Randomized Trial Comparing Two Approaches to OXygen therapy) les effets sur la mortalité à 3 mois d'une oxygénothérapie prudente (FiO2 la plus basse possible pour atteindre une SaO2 acceptable de 91 à 96 %) versus libérale (sans limite de FiO2 ni de SpO2) ont été comparés chez 217 patients adultes sous ventilation mécanique souffrant de pathologie cérébrale aiguë non EIH.

Logiquement, les patients sous oxygénothérapie prudente ont passé moins de temps avec une saturation en oxygène ≥ 97 % (50,5 h [IQR), 18,5-119] vs 82 h [IQR, 38 - 164], différence absolue : -31,5 h ; IC95 % -59,6 à -3,4).

À 180 jours, 38 des 110 patients sous oxygénothérapie prudente (34,5 %) et 28 des 104 patients sous oxygène libéral (26,9 %) étaient décédés (différence absolue : 7,6 points ; IC95 % : -4,7 à 19,9 points ; p = 0,23 ; interaction p = 0,02 pour les pathologies cérébrales aiguës sans EIH par rapport à l'EIH ; interaction p = 0,53 pour les pathologies cérébrales aiguës sans EIH par rapport aux pathologies non neurologiques). En résumé, au 180ème jour, l'oxygénothérapie prudente n'a pas diminué significativement la mortalité par rapport à l'oxygénothérapie libérale.

D’autres essais seront nécessaires


Bien qu’il s’agisse de la plus grande cohorte de patients en soins intensifs présentant des pathologies cérébrales aiguës autres que l'EIH et ayant été randomisés entre deux régimes d'oxygénothérapie, la taille de l’échantillon n'a pas permis d'obtenir une puissance statistique suffisante pour confirmer ou réfuter l'augmentation de 7,6 points de pourcentage de la mortalité au 180ème jour observée avec l'oxygénothérapie conservatrice, alors que l’impact clinique est potentiellement important.

Les données sur la qualité de vie, la fonction et la cognition à 180 jours étaient manquantes chez un nombre important de patients. D'autres essais s’imposent pour établir les régimes d'oxygène optimaux chez les patients souffrant de pathologies cérébrales aiguës non liées à l'encéphalopathie ischémique hypoxique et nécessitant une ventilation mécanique invasive.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Chez les patients présentant une pathologie cérébrale aiguë (encéphalopathie ischémique hypoxique (EIH), lésions cérébrales traumatiques (LCT), hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA), accidents vasculaires cérébraux (AVC)), la glycolyse anaérobie cérébrale ne peut maintenir les processus cellulaires essentiels que pendant une durée limitée avant que les cellules ne soient endommagées. Le cerveau est sensible à la privation en oxygène, une oxygénothérapie « à volonté », sans limite de FiO2 ni de SpO2, pourrait donc être préférable dans ces pathologies cérébrales aiguës. Cependant, l’oxygénothérapie « sans limite », dite libérale, peut s’avérer néfaste. Une FiO2 élevée est associée à des marqueurs cérébraux élevés de stress oxydatif chez les patients avec LCT, et l'hyperoxémie est associée à un vasospasme chez les patients avec HSA. Chez les patients victimes de LCT, d'une HSA et d'AVC, les études d'observation ont rapporté des résultats contradictoires quant à la relation entre les niveaux d'oxygène artériel et le pronostic. Les données des essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant les régimes d'oxygène chez les patients des soins intensifs cérébro-lésés sont limitées à de petites études non concluantes.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article