Pas de drain pour le pneumothorax, c’est gonflé !

En Angleterre, le taux annuel d'hospitalisation pour pneumothorax spontané chez les personnes de 15 ans ou plus est d'environ 140 par million. Un tiers des pneumothorax sont primitifs, c'est-à-dire sans pneumothorax antérieur connu ni maladie pulmonaire sous-jacente cliniquement apparente. Il est certain que pour les patients en détresse et ceux qui souffrent d'un pneumothorax secondaire (c'est-à-dire avec maladie pulmonaire sous-jacente), une approche interventionnelle est justifiée.

Il existe une grande hétérogénéité dans la prise en charge du pneumothorax primitif spontané, mais le traitement le plus courant est le drainage qui débouche parfois sur une intervention chirurgicale. Il est généralement admis que l'air de l'espace pleural doit être retiré.

Pour ce faire, la British Thoracic Society conseille une aspiration à l’aiguille et, en cas d'échec, le drain thoracique ; alors que les directives de l'American College of Chest Physicians dispensent de l'aiguille et recommandent la mise en place d’emblée d'un drain thoracique. Souvenons-nous qu’avant l'ère des drains thoraciques, l'observation était l'approche standard. Or, l'insertion d'un tube thoracique est souvent douloureuse et peut provoquer des lésions d'organes, des hémorragies et des infections et est synonyme d’hospitalisation pendant plusieurs jours.

La nature a-t-elle vraiment horreur du vide ?

Alors pourquoi sommes-nous si prompts à intervenir ? D'une part, nous nous inquiétons de la fuite d'air continue et de la redoutable complication du pneumothorax sous tension réellement préoccupante chez les patients sous ventilation en pression positive, mais qui est rarement décrite chez les patients en ventilation spontanée. D'autre part, se pose le problème pratique du suivi des patients en ambulatoire. Enfin, il y a la conviction intime que le problème sera géré plus rapidement et que sa récurrence sera moindre avec un gros tuyau, sur le principe bien connu du tout-à-l’égout versus le principe du primum non nocere. Aucun essai randomisé bien conçu ne permet de trancher entre les approches conservatrice et interventionnelle.

Un premier essai randomisé pour tenter de trancher

Aussi, nous venant des Antipodes, cet essai ouvert, prospectif et multicentrique est-il le bienvenu. Ont été inclus des patients âgés de 14 à 50 ans présentant un premier pneumothorax spontané primitif connu, unilatéral, de taille moyenne à grande (≥ 32 % à la radiographie thoracique, mesuré par l’équation volumétrique de Collins). Les patients ont été affectés au hasard. Le groupe d'observation comprenait une phase d’observation d’au moins 4 heures au service des Urgences, puis, si les radiographies répétées du thorax ne montraient aucune augmentation de volume du pneumothorax et si les patients n’avaient pas besoin d'oxygène et pouvaient marcher sans difficulté, ils étaient renvoyés à domicile avec des instructions écrites et un traitement analgésique à suivre en ambulatoire. Le groupe « prise en charge interventionnelle immédiate » recevait un cathéter thoracique de type Seldinger immergé dans un bocal d'eau pendant une heure ; si le poumon se « ré expandait » et qu'il n'y avait pas de fuite d'air, le cathéter était clampé pendant 4 heures et, si le poumon restait complètement expendu, le cathéter était retiré et le patient regagnait son domicile. Dans les deux groupes, si le pneumothorax s’aggravait, le patient était hospitalisé pour un drainage pleural conventionnel. Il est à noter que l'approche "interventionnelle" était bien moins interventionnelle que celle couramment pratiquée aux États-Unis. Les patients ont été suivis pendant 12 mois. Le critère de jugement principal était la réexpension pulmonaire au bout de 8 semaines.

De très bons résultats sans aucun drainage

Au total, 316 patients ont été inclus (154 dans le groupe d'intervention et 162 dans le groupe d'observation). Dans le groupe d'observation, 25 patients (15,4 %) ont dû subir des interventions de gestion du pneumothorax et 137 (84,6 %) n’en ont pas subi. Dans une analyse de cas complète où les toutes les données n'étaient pas disponibles pour 23 patients du groupe d'intervention et pour 37 patients du groupe d'observation, une réexpension en 8 semaines s'est produite chez 129 des 131 patients (98,5 %) du groupe intervention et chez 118 des 125 (94,4 %) patients du groupe observation (différence de risque, -4,1 points de pourcentage ; intervalle de confiance à 95 % IC 95 %, -8,6 à 0,5 ; p = 0,02 pour la non-infériorité).

Et beaucoup moins de complications…liées au drainage

Toutefois, en raison des problèmes de comptabilisation de tous les patients à 8 semaines, les preuves statistiques sont décrites comme "fragiles", mais la gestion conservatrice a permis d'épargner à 85 % des patients une intervention invasive et a entraîné moins de jours d'hospitalisation ou d'arrêt de travail, des taux de chirurgie plus faibles et un risque moins élevé d'événements indésirables graves ou de récidive de pneumothorax que la gestion interventionnelle.Il s'est avéré, sans surprise, que la plupart des complications provenaient des drains thoraciques eux-mêmes.

Moins de récidive en l’absence de drainage

Et cerise sur le thorax, le groupe observation a connu moins de récidives de pneumothorax au cours des 12 mois suivants que le groupe intervention. Le drainage thoracique aurait-il entravé la guérison en maintenant béante la brèche pulmonaire, alors que le fait de laisser le poumon se réexpendre lentement de lui-même aurait pu permettre à la brèche de se colmater ?

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Brown SGA, Ball EL, Perrin K et coll. : Conservative versus Interventional Treatment for Spontaneous Pneumothorax. N Engl J Med. 2020; 382(5):405-415. doi: 10.1056/NEJMoa1910775.

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Vos réactions (3)

  • Il n'y a pas que le Seldinger

    Le 12 février 2020

    Le drain Seldinger est gros, douloureux, cher et nécessite une hospitalisation avec aspiration.
    Aujourd'hui un drain de Führman ("queue de cochon") avec valve de Heimlich est posé en 15 min, sans autre douleur que l'anesthésie locale, et permet souvent un retour au domicile sans délai, avec contrôle le lendemain. Dommage que cette solution plus moderne n'ait pas été utilisée dans cette étude à la place du vieux Seldinger

    Dr Gregory Smith, Lille

  • Technique ancienne à moderniser

    Le 14 février 2020

    L'étude pourrait être intéressante, mais comme l'explique le Dr Grégory Smith, ces gros drains antiques tout à fait utiles dans des circonstances opératoires différentes doivent être remplacés par des drains moins invasifs mieux adaptés, et ceux-là comparés à l'absence de drainage pour les pneumothorax spontanés bien supportés...il faut être de son temps!

    Dr Astrid Wilk

  • Seldinger technique de pose et non type de drain

    Le 19 février 2020

    A ma connaissance (mais je ne sais pas tout...), Seldinger est une technique de pose et non un type de drain.
    La technique de Seldinger consiste à introduire un tuyau (drain, cathéter...) dans une artère, une veine, une cavité (pleurale, péritonéale...), en utilisant un guide métallique fin (dont l'extrémité est mousse et souvent recourbée en forme de J pour ne pas blesser la paroi des vaisseaux, le poumon ou les viscères abdominaux selon le cas) prélablement introduit avec une aiguille relativement fine.
    Cette technique (qui a fait la preuve d'un très bon rapport bénéfice/risque depuis très longtemps) est utilisée pour poser :
    - les drains type "Pleurocath", relativements fins (environ 3 mm de diamêtre),
    - les drains type "queue de cochon" (même diamêtre),
    - les cathéters vasculaires.

    Cela est très différent d'autre types de techniques :
    - l'ancien "Pleurocath", inséré par la lumière d'une grosse aiguille creuse, qui fait peur... mais ce drain n'est plus fabriqué à ma connaissance,
    - les drains de Monod, assez gros (8 à 10 mm de diamètre environ) insérés au travers d'un introducteur métallique mousse, surtout utilisés pour drainer les pleurésies purulentes ou les hémothorax,
    - les drains de Joly, assez gros aussi, avec un mandrin métallique interne dont l'extémité est en général pointue et très piquante...

    D'expérience, un pneumothorax se draine très efficacement avec un drain fin (Pleurocath ou queue de cochon, avec une petite préférence pour le premier), à condition que celui-ci soit bien positionné et bien fixé, et avec une dépression de 20 à 30 cm H2O. Excellente efficacité aussi pour les épanchement pleuraux citrins type transudat (avec une dépression de 40 à 50 cmH2O).

    Les gros drains, sauf exception, doivent être à mon avis réservés aux épanchements visqueux (sanglants ou purulents). Leur diamêtre est évidemment agressif pour l'espace intercostal, et peut-être aussi pour les plèvres viscérales et pariétale, même si la pose peut être indolore avec un peu de Kétamine et de Xylocaine.

    Notons enfin que l'ablation de ces gros drains est quelquefois très douloureuse selon de nombreux de patients…

    Dr Alexandre Conia

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