Plus longue la vie grâce au dépistage du cancer ?

Dans la lutte contre le cancer, le dépistage est considéré comme un élément central ; c’est aussi un atout essentiel de la promotion de la santé dans de nombreux pays [1]. Il est préconisé pour sauver des vies et augmenter la durée de vie [2].                                                                                   

Les « tests » de dépistage du cancer les plus couramment utilisés sont la mammographie pour le cancer du sein, la recherche de sang occulte dans les selles (RSOS) ou l'endoscopie (sigmoïdoscopie ou coloscopie) pour le cancer colorectal, le dosage de l'antigène prostatique spécifique (PSA) pour le cancer de la prostate, la tomodensitométrie (TDM) pour le cancer du poumon et la cytologie du test de Papanicolaou (Pap) pour le cancer du col de l’utérus [3].

L’impact du dépistage du cancer sur la mortalité peut être mesuré en comparant la mortalité toutes causes confondues chez les personnes qui ont bénéficié d’un dépistage avec celles n’en n’ayant pas subi. Comme toutes les interventions médicales, le dépistage présente parfois des risques (perforation et hémorragie lors du dépistage du cancer colorectal, septicémie due à la biopsie transrectale lors du dépistage du cancer de la prostate ou complications liées à la chirurgie, à la radiothérapie et à la chimiothérapie…au cours du traitement du cancer dépisté). Ainsi un test de dépistage du cancer peut réduire la mortalité par cancer mais ne pas accroître la longévité si les inconvénients pour certaines personnes l'emportent sur les avantages pour d'autres ou si les décès dus au cancer sont remplacés par des décès dus à d’autres causes.

Il est donc important de fournir au public des estimations fiables des avantages et des inconvénients du dépistage sur la survenue du cancer et sa mortalité, ainsi que sur la durée de vie gagnée [4].                                                                                                                                                    

Or pour la plupart des tests de dépistage du cancer, l’effet sur la mortalité et le gain en années de vie reste difficile à évaluer. Les études de modélisation fondent le calcul de la durée de vie gagnée grâce au dépistage sur des extrapolations des effets spécifiques du cancer sur la mortalité toutes causes confondues plutôt que sur des données observées de longévité provenant d'essais cliniques sur le dépistage [4]. Les études observationnelles comportent également des risques importants de biais et de facteurs de confusion et ne sont pas optimales pour évaluer les effets du dépistage sur la durée de vie [3].

Méta-analyse des effets de la pratique des tests de dépistage les plus courants sur la durée de vie

Dans une étude publiée en août 2023 (JAMA Internal Medicine), l’objectif principal pour les auteurs était d’estimer la durée de vie gagnée grâce au dépistage du cancer [5]. Nous présentons ci-dessous les principaux résultats (les lecteurs trouveront en fin de cette présentation une analyse critique de cette étude par le Pr F. Perry Wilson).

Il s’agit d’une revue systématique et d’une méta-analyse sur les essais cliniques randomisés ayant plus de 9 ans de suivi, comparant la mortalité toutes causes confondues et l'estimation de la durée de vie gagnée pour 5 cancers pouvant bénéficier  d’un dépistage, comparaison entre sujets dépistés et non dépistés (dépistage du cancer du sein par mammographie - du cancer colorectal par coloscopie, sigmoïdoscopie ou recherche de sang occulte dans les selles (RSOS) - du cancer du poumon par tomodensitométrie chez les fumeurs et les anciens fumeurs - du cancer de la prostate par dosage de l'antigène prostatique spécifique).

L'analyse a porté sur la population générale. Les bases de données MEDLINE et Cochrane ont été consultées et la dernière recherche a été effectuée en octobre 2022. Les recherches et les critères de sélection ont été conformes à la directive PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Les données ont été extraites de manière indépendante par un seul observateur, et l'analyse groupée des essais cliniques a été utilisée pour les analyses.

Les années de vie gagnées grâce au dépistage ont été calculées comme la différence entre la durée de vie observée dans le groupe avec dépistage et le groupe sans dépistage ; de plus la durée de vie absolue gagnée en jours a été calculée avec des intervalles de confiance IC à 95 % pour chaque test de dépistage à partir de méta-analyses ou d'essais cliniques randomisés uniques.

Au total, 2 111 958 personnes inscrites à des essais cliniques randomisés (18 études) comparant le dépistage à l'absence de dépistage pour les 5 cancers ont été incluses. Le suivi médian a été de 10 ans pour la tomodensitométrie, le dosage de l'antigène prostatique spécifique et la coloscopie, de 13 ans pour la mammographie et de 15 ans pour la sigmoïdoscopie et la RSOS.

Un gain seulement avec le dépistage du cancer colorectal par la sigmoïdoscopie

La sigmoïdoscopie apparaît être le seul test de dépistage qui a entraîné un gain significatif pour la durée de vie (110 jours ; IC à 95 %, 0-274 jours).

Il n'y avait pas de différence significative après la mammographie (0 jour ; IC à 95 %, -190 à 237 jours), le dépistage du cancer de la prostate (37 jours ; IC à 95 %, -37 à 73 jours), la coloscopie (37 jours ; IC à 95 %, -146 à 146 jours), le dépistage par RSOS tous les ans ou tous les deux ans (0 jour ; IC à 95 %, -70,7 à 70,7 jours), et le dépistage du cancer du poumon (107 jours ; IC à 95 %, -286 jours à 430 jours).

Selon les auteurs, les résultats de cette méta-analyse suggèrent que « les données actuelles ne corroborent pas l'affirmation selon laquelle les tests de dépistage des cancers les plus courants permettent de sauver des vies et/ou de prolonger la durée de vie, sauf peut-être pour le dépistage du cancer colorectal par sigmoïdoscopie ».

Ils ajoutent que « bien que notre méta-analyse suggère que les affirmations selon lesquelles le dépistage sauve des vies ne sont pas étayées par les meilleures preuves actuellement disponibles, nous ne préconisons pas l'abandon de tout dépistage. Les tests de dépistage dont le bilan avantages-inconvénients est positif, mesuré en termes d'incidence et de mortalité du cancer cible par rapport aux inconvénients peuvent être utilisés… Il serait peut-être judicieux de reconsidérer les priorités de dépistage et d'informer objectivement les personnes intéressées sur les avantages, les inconvénients et les risques liés aux tests de dépistage. Nos estimations peuvent servir à cette fin »

Est-il possible que le dépistage ne serve à rien ?

F. Perry Wilson, professeur agrégé de médecine et directeur de l'accélérateur de recherche clinique et translationnelle de Yale, a commenté cet article en titrant « Vraiment ? Le dépistage du cancer ne sauve pas des vies ? » (Really ? Cancer Screening Doesn't Save Lives ?) [5].

Nous en présentons un résumé (traduction en français) l.

 « Il s'avère que prouver que le dépistage du cancer sauve réellement des vies est assez difficile. Est-il possible que ce dépistage ne serve à rien ?

Les auteurs de l’article, Michael Bretthauer, et al, ont recherché des essais randomisés sur les modalités de dépistage du cancer. Aucune des modalités de dépistage n'améliore significativement l'espérance de vie, à l'exception de la sigmoïdoscopie, qui l'améliore de 110 jours…

…Le fait de répondre aux critères d'inclusion dans une méta-analyse ne signifie pas nécessairement que l'étude était bonne. L'une des deux études sur le dépistage par mammographie incluses dans la méta-analyse est un vaste essai randomisé sur le dépistage au Canada……Cette étude a fait l'objet de nombreuses critiques en raison d'allégations selon lesquelles la randomisation n'aurait pas été respectée et que les femmes présentant des masses mammaires palpables auraient été placées de préférence dans le groupe mammographie, ce qui aurait aggravé les résultats. Les auteurs de la méta-analyse actuelle ne mentionnent pas ce point. En effet, ils déclarent qu'ils n'ont procédé à aucune évaluation de la qualité des études incluses

… Les auteurs affirment que s’il est vrai que les tests de dépistage réduisent le nombre de décès liés au cancer, la mortalité toutes causes confondues n'est pas différente…les tests de dépistage doivent augmenter la mortalité due à d'autres causes. Ils citent la perforation du côlon pendant la coloscopie comme exemple d'un dommage qui pourrait entraîner une mort plus précoce, ce qui est assez logique. Pour la mammographie et d'autres modalités de dépistage moins invasives, ils suggèrent que le stress et l'anxiété associés au dépistage pourraient augmenter le risque de décès - ce qui est un peu plus difficile à défendre pour moi...En réalité, l'impact de la mammographie sur la mortalité toutes causes confondues est effacé par le bruit aléatoire inhérent à l'étude d'un échantillon d'individus plutôt que de l'ensemble de la population…

…La question de savoir si ces tests de dépistage sont une bonne idée ou non est en fait une cible mouvante. À mesure que le traitement du cancer s'améliore, la détection précoce du cancer n'est peut-être plus aussi importante…De meilleurs tests, génétiques ou autres, pourraient nous permettre d'adapter le dépistage de manière plus étroite que l'approche basée sur la population dont nous disposons actuellement.

Important pour certaines personnes

…Mais je crains qu'une méta-analyse comme celle-là, qui conclut que le dépistage n'est pas utile sur la base d'une poignée d’études…ne conduise certaines personnes à prendre la décision de renoncer au dépistage. Mais pour une personne sur 50 environ, c'est important pour elle. Cela me rappelle la vieille histoire de la jeune fille sur la plage après une tempête, qui rejette des étoiles de mer dans l'eau. Quelqu'un arrive et lui dit : "Pourquoi fais-tu cela ? Il y a des millions d'étoiles de mer ici, ça n'a pas d'importance si tu en rejettes quelques-unes". Elle répond : "C'est important pour celle-là" ».

Pr Dominique Baudon

Références
[1] Vanchieri C et al. : National Cancer Act: a look back and forward. J Natl Cancer Inst. 2007;99(5):342-345. doi:10.1093/jnci/djk119
[2] Seffrin JR. : We know cancer screening saves lives. American Cancer Society Cancer Action Network, October 23, 2009. Accessed May 3, 2020. https://www.fightcancer.org/news/we- know-cancer-screening-saves-lives.
[3] Bretthauer M, KalagerM. ; Principles, effectiveness and caveats in screening for cancer. Br J Surg. 2013;100(1):55-65. doi:10.1002/bjs.89957.
[4] HeijnsdijkEAM, et al. : All-cause mortality versus cancer-specific mortality as outcome in cancer screening trials: a review and modeling study. Cancer Med. 2019;8(13):6127-6138. doi:10.1002/cam4.2476
[5] Michael Bretthauer, et al. : Estimated Lifetime Gained With Cancer Screening Tests A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. jamainternalmedicine.com JAMA Internal Medicine Published online August 28, 2023- Published Online: August 28, 2023. doi:10.1001/jamainternmed.2023.3798- jamainternal_bretthauer_2023_oi_230055_1692040542.98105.pdf
[6] Perry Wilson F. https://www.medscape.com/viewarticle/995803?ecd=wnl_recnlnew1_ous_230831_MSCPEDIT_etid5806662&uac=364268CV&impID=5806662 August 29, 2023-

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Vos réactions (4)

  • Dépistage du cancer et surdiagnostic

    Le 08 septembre 2023

    Ce très long article par un auteur qui n'a aucune publication scientifique sur le sujet, et a priori aucune expérience clinique, est remarquable... il faut le faire, pas un mot sur le "surdiagnostic" un euphémisme pour des "complications liées à la prise en charge d'une anomalie de découverte fortuite qui n'aurait pas eu de traduction clinique".
    Voir en particulier https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2808695
    (...)

    Dr A Braillon

  • Merci au Pr Baudon

    Le 10 septembre 2023

    ...pour avoir pris la peine de cette recension détaillée.
    Ce qu'il est important de souligner, une fois de plus, est que le mésusage des mots est la source des travers de la pensée. Le vocable "dépistage" est polysémique, et ce qu'on en dit ne vaut que par ce qu'on entend.
    Certes, la détection précoce des cancers (tout comme celle d'autres maladies, évidemment) et une bonne chose, et il faut la promouvoir. Cette détection repose soit sur la recherche de signes d'alerte dans un contexte clinique individuel, soit sur le dépistage dans un contexte d'exposition particulière à un risque.
    Quant aux "campagnes de dépistage" en population générale (même s'il s'agit de strates de la population générale si elles sont fondées simplement sur l'âge ou le sexe), elles sont une tout autre idée. Et cette idée est totalement inefficiente.
    Les coûts humains et financiers des dépistages massifs et systématiques sont considérables, et l'éventuel bénéfice est au mieux négligeable. Cette politique sanitaire se fait au détriment des moyens véritablement nécessaires à la santé publique et détourne des objectifs utiles.

    Dr Pierre Rimbaud

  • Dépistage des cancers

    Le 10 septembre 2023

    Il faudrait savoir : utile ou inutiles ces dépistages, et s’ils prolongent la vie : de quelle vie parle t-on ?
    Les articles sur ces dépistages sont de moins en moins cohérents et se contredisent à l’infini, certes la réflexion est bénéfique mais jusqu’où faut-il pousser l’absurdité des débats.
    Je propose ce thème en philosophie au Bac.

    Dr Erbibou

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