Pour ou contre l’ECMO dans la Covid-19 ?

L’oxygénation par membrane extra-corporelle (ECMO) est utilisée chez les patients présentant une détresse respiratoire aiguë malgré le recours aux traitements habituels dans ces situations. Elle permet de maintenir les échanges gazeux et aux poumons de récupérer en limitant la ventilation mécanique agressive. Elle a montré son efficacité pour réduire la mortalité.

L’ECMO a été utilisée en début de pandémie de Covid-19 au cours des détresses respiratoires. Rappelons qu’environ 40 % des patients atteints de Covid-19 admis aux soins intensifs présentent une insuffisance respiratoire aiguë grave.

Des séries de cas ont toutefois rapporté de faibles taux de survie chez les patients placés sous ECMO, ce qui a rapidement découragé beaucoup de praticiens. Certains ont réclamé un moratoire sur son utilisation pendant la Covid-19. D’autres résultats présentés par la suite, ont toutefois montré des taux de survie sensiblement identiques à ceux observés lors de l’utilisation de l’ECMO pour les détresses respiratoires d’autres origines que la Covid-19.

Réduction de la mortalité de 7 % pour des patients bien sélectionnés en hypoxémie sévère

Pour en savoir plus, une étude observationnelle a été menée dans 30 pays, entre janvier 2020 et août 2021 ; elle a inclus plus de 7 000 adultes admis en soins intensifs pour une infection par le SARS-CoV-2, suspectée ou confirmée. Le critère de jugement était la mortalité dans les 60 jours suivant l’admission, chez les patients ayant bénéficié de l’ECMO comparés à ceux maintenus sous ventilation mécanique conventionnelle.

Une ECMO a été mise en place pour 844 patients de la cohorte (11,5 %), à un moment ou un autre du suivi. Pour ceux dont le rapport PaO2 /FiO2 est inférieur à 80 mm Hg, la mise en place de l’ECMO est associée à une réduction de 7,1 % de la mortalité, en comparaison avec la ventilation mécanique conventionnelle (risque relatif 0,78 : intervalle de confiance à 95 % IC 0,75 à 0,82).

En analyse secondaire, il apparaît que l’ECMO serait plus efficace lorsqu’elle est utilisée pour des patients bien sélectionnés, avec une hypoxémie plus grave (PaO2 /FiO2 < 80 mm Hg) ou nécessitant une intensité plus élevée de ventilation mécanique (> 15 cm H2O).

Les auteurs concluent que l’âge du patient, la sévérité de l’hypoxie, l’intensité de la ventilation mécanique et sa durée sont les éléments à considérer avant de décider de la mise en place d’une ECMO, afin de limiter les effets indésirables associés et d’optimiser son efficacité chez les patients atteints de Covid-19.

Dr Roseline Péluchon

Références
Ulmer M. et coll. : Venovenous extracorporeal membrane oxygenation in patients with acute covid-19 associated respiratory failure: comparative effectiveness study
BMJ 2022;377:e068723. doi.org/10.1136/BMJ-2021-068723

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