Quelle analgésie postopératoire après une chirurgie abdominale ?

Parmi les blocs régionaux trans-musculaires utilisés pour réduire la douleur postopératoire, le plus répandu est le bloc TAP (à travers le muscle transverse de l’abdomen), mais il faut en effectuer deux pour les laparotomies importantes ; il existe aussi une technique d’infiltration chirurgicale, par cathéter dans l’espace pré-péritonéal (CPP), qui est facile d’exécution, tant pour la pose que pour le contrôle ultérieur.

Le bloc régional du carré des lombes (BRCL) dépose l’anesthésique à proximité de ce muscle afin d’anesthésier les nerfs lombaires, bloqués de T7 à L1.

Bloc régional du carré des lombes ou infiltration par cathéter dans l’espace pré-péritonéal

Des auteurs australiens ont comparé CCP et BRCL échoguidé dans l’analgésie postopératoire après chirurgie abdominale lourde. Ils ont inclus, de 2016 à 2018 tous les adultes de stade ASA (American Society of Anaesthesiologists) 1 à 3, ayant une incision xipho-pubienne, opérés à froid, en dehors de la grossesse, non handicapés mentaux ni traités au long cours par opiacés, ni allergiques à la xylocaïne. Les malades avaient eu par ailleurs une anesthésie générale avec anesthésiques halogénés, propofol et curares.

Les patients tirés au sort pour une infiltration par CPP recevaient, via un cathéter placé par le chirurgien dans l’espace pré-péritonéal au sommet de l’incision, de la ropivacaïne à 0,2 % (3 mg/kg) après infiltration des couches aponévrotiques de l’incision (20 ml dans le plan sous-cutané, 20 ml sous aponévrotique et 20 ml dans le plan pré-péritonéal). L’infusion dans cet espace était poursuivie pendant 48 h. Les patients randomisés pour un BRCL étaient placés en décubitus latéral en fin d’intervention et, sous échoguidage, on infiltrait 20 ml de ropivacaïne à 0,375 % à la face antérieure du carré des lombes laissant ici aussi en place un cathéter pour infiltration ultérieure continue durant 48 h. Un test à la glace 1 h après l’intervention permettait de définir les métamères intéressés. Tous les opérés recevaient 1x 4 g/j de paracétamol, et certains un bolus de fentanyl.

Sédation plus complète avec le bloc mais des patients moins satisfaits

Un personnel soignant indépendant a évalué les scores de douleur à J1 et J2, notamment lors de la toux, ainsi que les effets secondaires. Une échelle a défini 4 catégories : soulagement total, soulagement, amélioration relative, aucun effet. La surveillance (par téléphone) a duré un mois.

Il y avait 41 patients dans le groupe CPP et 40 dans le groupe BRCL, les 2 groupes étant comparables (âge, sex ratio, stade ASA, type d’interventions, etc.)

Les scores de douleur à la toux ont été similaires, mais la sédation au repos a été plus complète dans le groupe BRCL. Toutefois, les scores de satisfaction y ont été plus faibles à J2 et à J 30 que ceux des patients du groupe CPP, pour lesquels la prise en charge s’est révélée moins onéreuse (350 euros). Les effets secondaires, et les blocs non homogènes ont été rares (2cas). Le recours à des opiacés supplémentaires a été faible et d’importance égale dans les deux groupes.

Pour des raisons de facilité et de coût, il faut privilégier la technique du cathéter pré-péritonéal.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Rao Kadam V et coll. : Comparison of ultrasound-guided transmuscular quadratus lumborum block catheter technique with surgical pre-peritoneal catheter for analgesia in abdominal surgery: a randomized controlled trial. Anaesthesia, 2019;74:1381-1388.

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