Quelle contraception avec une cardiopathie ?

Aux USA, de plus en plus de femmes en âge de procréer sont porteuses d’une maladie cardiovasculaire (MCV) congénitale ou acquise. A titre d’exemple, dans la tranche d’âge 20- 29 ans, la prévalence des MCV (coronaropathie, défaillance cardiaque, accident vasculaire cérébral ischémique et hypertension artérielle) est estimée à 11,5 %.

Les raisons en sont une meilleure prise en charge des cardiopathies congénitales mais surtout une augmentation très préoccupante des facteurs de risque CV chez les femmes jeunes (obésité, hypertension, diabète…).

De plus, un traitement médical s’avère souvent nécessaire chez ces patientes, pouvant comporter un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou un antivitamine K qui, en eux même, sont tératogènes et/ou perturbent le développement fœtal. On déplore aussi davantage de ménorragies et d’anémies symptomatiques.

Le risque est plus grand pour ces femmes de développer des complications CV et obstétricales telles que prééclampsie, thrombo-embolie ou dissection artérielle. Enfin, il est possible d’observer des cardiomyopathies significatives avec réduction de la fraction d’éjection < 30 % ou une hypertension artérielle pulmonaire qui peuvent exposer à un risque vital lors d’une grossesse.

Les conseils en matière de contraception sont un des points fondamentaux de la prise en charge, au quotidien, des femmes en âge de procréer. Le choix d’une méthode contraceptive doit intégrer le rapport bénéfices/risques, la nature et la gravité de la cardiopathie et les préférences personnelles de la femme. Dans les cas extrêmes, la grossesse est associée à un tel niveau de risque CV qu’elle impose méthode contraceptive.

Les progestatifs seuls plutôt que les contraceptifs combinés

De façon courante, les contraceptifs hormonaux combinés (CHC) contiennent à la fois un œstrogène (généralement de l’ethinyl œstradiol) et un progestatif. Une enquête a révélé que 27,7 % des femmes en âge de procréer utilisent un CHC avec un œstrogène exogène.

Or, ces composants sont pro thrombotiques, du fait d’une production hépatique accrue de facteurs de coagulation. Chez les femmes en bonne santé, sans affection pro thrombotique avérée, la prise de CHC est associée à une augmentation du risque de thrombo-embolie d’origine veineuse d’environ 2 à 7-10 /100 000 utilisatrices.

Ainsi, les méthodes comprenant des œstrogènes, telles que pilules contraceptives, patchs, anneaux doivent être habituellement proscrites chez les femmes à risque, susceptibles de développer une maladie thrombo-embolique. Les CHC peuvent aussi être responsables d’une élévation de la pression artérielle.

Ils ne sont donc pas recommandés en cas d’HTA non contrôlée (PA > 160/ 100 mm Hg). La contre-indication est plus relative en cas de pression artérielle comprise entre 140 et 159 mm Hg de systolique, à n’utiliser que lorsque d’autres méthodes contraceptives sont impossibles à mettre en œuvre.

Plusieurs contraceptifs par progestatifs uniquement sont disponibles aux US, dont des pilules, des implants dermiques, des dispositifs intra utérins. Par opposition avec les œstrogènes, ils n’entrainent pas de modification notable de la pression artérielle, du cholestérol ou des facteurs de coagulation. Des études récentes ont confirmé que l’utilisation de progestatifs n’était associée à aucun risque supplémentaire de thrombose et étaient, en règle, bien tolérés.

Contraception de longue durée quand la grossesse représente un risque CV très élevé

La première étape, dans le choix d’une méthode contraceptive, est de tenter de préciser le risque de complications CV à redouter en cas de grossesse.

Lorsque ce risque est élevé, voire très élevé ou chez les femmes qui nécessitent un traitement potentiellement tératogène ou dangereux pour le fœtus ( inhibiteur de l’ enzyme de conversion de l’ angiotensine, warfarine [antivitamine K], bloqueurs des récepteurs de l’endothéline, amiodarone…), il importe de s’ orienter vers une contraception réversible de longue durée d’action, tels  que les dispositifs intra-utérins ou les implants subdermiques, voire, dans les situations extrêmes, vers une stérilisation définitive. Le taux d’échec se situe alors à moins d’une grossesse non désirée/ 100 utilisatrices.

La seconde étape est de s’orienter vers une méthode contraceptive qui tienne compte des contre-indications potentielles ou absolues présentées par la patiente. Ainsi, les femmes porteuses d’une cardiopathie congénitale, par exemple un shunt droit-gauche, doivent éviter les contraceptions combinées du fait d’un risque majeur de thrombo-embolie.

Il en est de même dans nombre de situations pathologiques acquises : cardiomyopathies aiguës ou sévères, hypertension artérielle pulmonaire, fibrillation auriculaire, antécédents de thrombose des veines profondes…Il est aussi à intégrer la présence d’un tabagisme qui majore le risque thrombotique.

Dans toutes ces situations doit être, de préférence, proposée une contraception par progestatifs uniquement, voire une méthode non hormonale.

Prendre en compte risques iatrogènes et préférences

Le troisième palier est de tenir compte des effets iatrogènes possibles de la méthode de contraception retenue. Les dispositifs intra utérins, à base de cuivre, augmentent les saignements menstruels. Les femmes traitées par anticoagulants ou antiplaquettaires ont également un risque d’anémie ferriprive qui peut affecter leur qualité de vie.

Nombre d’utilisatrices peuvent présenter, à l’inverse, une aménorrhée ou une réduction significative de leurs règles sous contraception. Les autres effets secondaires, avec la médroxyprogestérone en dépôt, peuvent consister en une prise de poids et en une perte osseuse relative.

Des troubles affectant les lipides sanguins sont aussi observables et, dans cette optique, l’American College of Cardiology / American Heart Association préconise un premier dosage des lipides sanguins vers l’âge de 20 ans, puis tous les 4 à 6 ans, en fonction des risques théoriques, quelle que soit la méthode contraceptive retenue. Sur un autre plan, la pose d’un dispositif intra utérin peut être cause d’une réponse vasovagale, notamment en cas d’hypertension artérielle pulmonaire ou de sténose valvulaire serrée. Un risque d’endocardite a été également rapporté.

La dernière étape du choix doit tenir compte des préférences de la patiente, et, notamment, du désir, ou non, de mener une future grossesse. Les femmes qui ont des difficultés à s’astreindre à un traitement régulier doivent être orientées vers une méthode de longue durée d’action.

Celles récusant un traitement hormonal doivent préférer la pose d’un dispositif intra utérin ou l’usage de méthodes barrières, encore que ces dernières aient un taux d’échecs considérable, de < 20 grossesses non désirées /100 utilisatrices/ année.

Au total, des conseils judicieux en matière de contraception sont possibles. Ils aident à prendre des décisions adaptées et à choisir la méthode contraceptive optimale, eu égard aux risques individuels et aux préférences personnelles des femmes.

Dr Pierre Margent

Référence
Lindley KJ et coll. : Contraception in Women with Cardiovascular Disease. JAMA, 2022 ; publication avancée en ligne le 22 juillet. doi: 10.1001/jama.2022.11541

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article