Quid de l’acupuncture en traitement d’appoint dans l’angor stable ?

Les maladies cardio-vasculaires (CV) sont une cause croissante de décès dans le monde entier. En Chine, de par la croissance et le vieillissement de la population, leur prévalence ne cesse d’augmenter. Parmi elles, l’angor stable, élément essentiel de l’ischémie coronarienne, est associé à un risque majeur de survenue d’évènements CV pathologiques et de mort subite. En Chine, il affecte chaque année environ 3,4 millions d’individus de plus de 40 ans, sa prévalence s’établissant à 9,6 %.

A côté des divers traitements pharmacologiques usuels et de l’apport, limité, de l’angioplastie coronaire per cutanée, l’acupuncture est utilisée depuis de nombreuses décennies pour combattre les symptômes d’ischémie myocardique, améliorer la fonction cardiaque et prévenir les récidives. Toutefois, à ce jour, son bénéfice est encore mal précisé.

12 séances sur un mois chez près de 400 patients

Un essai clinique randomisé de 20 semaines a donc été mené afin d’évaluer l’efficacité et la tolérance de l’acupuncture comme traitement adjuvant de l’angor stable. Ont été analysés les effets de piqûres d’acupuncture ciblant les méridiens concernés par la maladie (DAM), versus la stimulation de méridiens non en cause en pathologie cardiaque (SAM), la pratique d’une acupuncture fantôme (SA) ou aucune piqûre (groupe d’attente, WL). Tous les participants, âgés de 35 à 80 ans, souffraient, depuis au moins 3 mois, d’angor stable (selon les critères de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association), avec, au moins, une crise angineuse bi hebdomadaire. Ils étaient originaires de 5 régions chinoises distinctes. Outre les médications anti angineuses conventionnelles, les participants des groupes DAM, SAM et SA eurent des séances d’acupuncture 3 fois par semaine durant un mois, soit 12 au total. Le groupe WL ne bénéficia d’aucune pratique d’acupuncture durant l’essai. L’enrôlement s’effectua entre le 10 octobre 2012 et le 19 septembre 2015.

Quelle fréquence des crises d’angor entre la 4e et la 16e semaine ?

Les participants durent noter quotidiennement leur symptomatologie angineuse. Le critère premier d’évaluation était les modifications de la fréquence des crises d’angor entre la 4e et la 16e semaine de l’essai. Etaient exclus les patients ayant présenté un infarctus myocardique, ceux qui étaient en insuffisance cardiaque sévère, porteurs d’une valvulopathie, en arythmie grave, en fibrillation auriculaire, ou encore ceux qui présentaient une cardiomyopathie primitive, des désordres psychiatriques ou sanguins ou de toute autre affection notable. Les participants ne devaient pas non plus avoir reçu des séances d’acupuncture dans les 3 mois précédents et, pour les femmes, être en période de grossesse ou d’allaitement. Il fut procédé à une randomisation centralisée entre les 4 groupes, stratifiée selon les centres. Les participants des groupes DAM, SAM et SA étaient dans l’ignorance de la méthode d’acupuncture utilisée, tout comme les évaluateurs et les statisticiens. Les séances étaient pratiquées par des acupuncteurs agrées, ayant plus de 3 ans d’expérience, à l’aide d’aiguilles jetables en acier inoxydable. Chacune des séances durait 30 minutes. Les points de piqûre des groupes DAM et SAM étaient choisis selon les théories traditionnelles de médecine chinoise. Elles comportaient une stimulation provoquée lors de l’insertion, avec sensation de « deqi », témoin de l’efficacité de la piqûre, suivie d’une stimulation nerveuse électrique de type HANS, à une fréquence de 2 Hz et une intensité variable selon les patients entre 0,1 et 2,0 mA. Dans le groupe SA, les aiguilles étaient insérées au niveau de points fantômes, sans provoquer de sensation de « deqi ». Lors de crises d’angor en cours de protocole, les patients pouvaient recevoir de la nitroglycérine, de la nifédipine ou une médecine traditionnelle chinoise.

Sévérité, prises médicamenteuses et anxiété 

En sus du paramètre principal analysé portant sur la fréquence des crises entre la 4e et la 16e semaine, furent notifiés la sévérité moyenne des crises angineuses, le nombre de médicaments de secours utilisés, la distance de marche sur 6 minutes ainsi que l’anxiété ressentie par les patients. On releva aussi les causes d’arrêt possible des séances d’acupuncture en cours d’essai. Le traitement statistique des données fut effectué entre le 1er décembre 2015 et le 30 juillet 2016. En intention de traiter, la cohorte d’étude fut composée de 398 patients (253 femmes et 145 hommes), d’âge moyen 62,6 ans (9,7), dont 381 (95,7 %) reçurent les 12 séances prévues. 92,6 % d’entre eux eurent un suivi complet durant les 16 semaines de l’essai. Les caractéristiques de base des patients étaient similaires dans les 4 groupes.

De meilleurs résultats dans le groupe acupuncture et méridiens spécifiques

Durant la période d’observation, le nombre moyen des crises angineuses avait été de 13,31 en 4 semaines. En cours d’application du protocole, les modifications de fréquence des crises varièrent considérablement selon les groupes. Une réduction plus marquée fut observée dans le groupe DAM vs le groupe NAM (différence de 4,07 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 2,43 à 5,71 ; p < 0,001) et dans le groupe DAM vs le groupe WL (différence d’attaques de 5,63 ; IC95 de 3,99 à 7,27, p < 0,001). Elle fut de 5,18 (IC95 de 3,54 à 6,81 ; p < 0,001) pour la comparaison DAM/SA. Une analyse per protocole donna des résultats identiques.

Il en alla de même pour l’étude des critères secondaires, avec démonstration d’un bénéfice plus grand pour la DAM, tant dans l’évolution du score par échelle visuelle analogique que dans le recours moindre aux médications de recours anti angineuses. Il fut aussi noté une amélioration du test de marche sous DAM versus les groupes SA et WL (les résultats étant identiques DAM/NAM). Par contre, aucune différence ne fut observée dans le degré d’anxiété ou de dépression entre les 4 groupes.

Sur l’ensemble du collectif, 16 patients rapportèrent des effets secondaires en cours d’essai, dont 8 liés à la pratique des séances d’acupuncture : 5 hémorragies sous cutanées et 3 sensations de picotements suivant la mise en place de l’aiguille. Huit autres se plaignirent d’insomnie.

Le plus grand essai multicentrique jamais réalisé

Ce travail représente le plus grand essai multicentrique conçu afin de démontrer l’efficacité de l’acupuncture en traitement adjuvant chez des patients souffrant d’angine de poitrine chronique et l’intérêt de viser des points de piqure spécifiques, suivant des méridiens précis, liés aux affections cardiaques. Il confirme que l’acupuncture DAM est plus efficace pour réduire la fréquence et l’intensité de la douleur coronarienne en cas de crise angineuse, comparativement aux autres modalités : NAM, SA ou WL. La DAM entraine, de fait, un remodelage autonome en améliorant la balance entre nerf vague et système nerveux autonome. L’acupuncture DAM complète donc efficacement les différents traitements antiangineux. Il faut, toutefois, noter aussi que la pratique NAM a démontré également une efficacité (quoique moindre que celle de la DAM) versus SA et WL.

Quelques réserves sont à signaler. L’efficacité des séances d’acupuncture a été appréciée selon une méthode standardisée et non de façon personnelle. Les posologies, variables, des médicaments de recours utilisés en cas de crise angineuse n’ont pas été quantifiées. Il n’y a pas eu, non plus, de sous-groupes étudiant spécifiquement les malades déjà traités par angioplastie per cutanée. En dernier lieu, ces résultats ne sont pas généralisables à des malades plus graves ou au-delà de 16 semaines de traitement.

En conclusion, l’acupuncture est bien tolérée en cas d’angor chronique léger ou modéré. Comparée aux pratiques NAM, SA ou WL, la méthodologie DAM, selon des méridiens spécifiques, apporte le gain le plus net. Ainsi, l’acupuncture est donc un traitement adjuvant efficace pour atténuer les crises d’angine de poitrine.

Dr Pierre Margent

Référence
Zhao L et coll. : Acupuncture as Adjunctive Therapy for Chronic Stable Angina. JAMA Intern Med. 2019. Publication en ligne le 29 juillet 2019.

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Vos réactions (1)

  • A propos de biais...

    Le 07 août 2019

    Les publications chinoises sur l'acupuncture sont comme celles réalisées en France sur les bienfaits du vin...circonspection de rigueur !

    Dr EG

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