Réduire plus encore le LDL pour les patients à très haut risque cardiovasculaire

Chez les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire (MCV) avérée, le pronostic cardiaque à long terme est engagé, a fortiori quand il existe des antécédents de revascularisation myocardique. Le risque d’évènements cardiovasculaires majeurs (ECVM) dans un tel contexte peut être réduit de manière significative grâce à l’administration de doses élevées de statines parfois associées à l’ézétimibe dans le but d’amener le LDL-cholestérol au-dessous de la valeur d’un gramme par litre (voire moins de 0,70 g/l en cas de risque cardiovasculaire particulièrement élevé).

En cas d’échec de cette stratégie ou encore d’intolérance aux statines, le recours à l’inhibition pharmacologique de la PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) par un anticorps monoclonal spécifique constitue une solution efficace d’un point de vue clinique et biologique. Dix essais contrôlés de phase 3 ont comparé l’alirocumab qui est un représentant de cette classe pharmacologique à un placebo ou à l’ézétimibe dans le cadre du programme  ODYSSEY. En cas de comorbidités majorant le risque cardiovasculaire, tels le diabète, l’insuffisance rénale chronique ou l’athéromatose plurifocale, le bénéfice en valeur absolue d’une stratégie combinant statines et anti-PCSK9 pourrait être particulièrement élevé, pour peu que l’acceptabilité soit satisfaisante.

Neuf essais randomisés dans ODISSEY

Une revue de neuf essais du programme ODYSSEY permet d’en juger puisque les 3 505 participants inclus et atteints d’une MCV ont été répartis en quatre sous-groupes selon l’existence ou non des comorbidités évoquées : (1) diabète (n = 981) ; (2) insuffisance rénale chronique (n = 660) ; (3) athéromatose plurifocale (n = 943) ; (4) absence de comorbidité (n = 1573). A l’état basal, les concentrations plasmatiques moyennes de LDL-C étaient estimées dans l’ensemble de la population à 1,19 g/l (et respectivement  1,13 g/l, 1,23 g/l, 1,17 g/l et 1,14 g/l dans les quatre sous-groupes), alors que des statines étaient prescrites aux doses maximales tolérées.

Une relation significative a été établie entre les variations des taux de LDL-C  et le risque d’ECVM à l’échelon de la cohorte globale à 6 mois : chaque décrément de 0,39 g/l a été associée à une diminution de ce risque de 25 %, le hazard ratio étant en effet de 0,75 (intervalle de confiance à 95 %, 0,62-0,90, p = 0,0023). Ce bénéfice en valeur relative s’est avéré plus élevé et hautement significatif (30-35 %) dans le cas des comorbidités précédemment définies, versus seulement 9 % en l’absence de ces dernières. Il en a été de même en valeur absolue : ainsi, la réduction des taux de LDL-C de 1,20 g/l à 0,40 g/l a conduit à diminuer l’incidence des ECVM de 3 à 4 patients-années (plus précisément 2,76-4,35) selon les comorbidités associées à la MCV, versus seulement 0,3 patients-années en l’absence de ces dernières. L’acceptabilité tant clinique que biologique se montre globalement satisfaisante et indépendante des comorbidités, dans le laps de temps imparti aux neuf essais, de l’ordre de six mois.

Efficacité/acceptabilité des anti-PCSK9

Cette synthèse des données de neuf essais randomisés relevant du programme ODYSSEY est intéressante à plus d’un égard. Elle suggère surtout que le bénéfice clinique des anti-PCSK9 culmine en valeur relative et encore plus en valeur absolue quand la MCV concerne des patients à très haut risque cardiovasculaire du fait de comorbidités associées, telles que diabète, insuffisance rénale chronique ou encore athéromatose plurifocale. Le rapport efficacité/acceptabilité s’avère satisfaisant dans tous les sous-groupes étudiés, l’alirocumab étant prescrit  dans ces essais, alors que les taux de LDL-C restaient > 1 g/l, le plus souvent en dépit de la prise de doses élevées de statines.

Dr Philippe Tellier

Référence
Vallejo-Vaz AJ et coll. : Associations between lower levels of low-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular events in very high-risk patients: Pooled analysis of nine ODYSSEY trials of alirocumab versus control. Atherosclerosis., 2019 ; 288: 85-93.

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Vos réactions (2)

  • Combat d'arrière-garde

    Le 02 octobre 2019

    Encore les statines. Je les croyais enterrées depuis longtemps, mais non, les labo$ font de la résistance.

    Dr Bernard Albouy

  • Jusqu'où aller trop loin

    Le 21 octobre 2019

    Aujourd'hui chez les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire avérée les reco cible pour le LDL ne sont ni de 1,00 g/l ni même 0, 70 g/l, mais inférieur à 0,55 g/l !

    Dr Dominique Megraoua

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