Score calcique de plus de 1 000, une classe à part

Le score calcique est aisément mesurable sur la plupart des scanners. Sa valeur est utilisée pour la stratification du risque cardiovasculaire dans des indications précises qui relèvent de la prévention primaire. La signification pronostique péjorative d’un score calcique très élevé (≥1000 unités Agatston) a déjà été soulignée par le passé de manière parcellaire mais l’étude prospective MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) la conforte et lui donne une autre dimension du fait de l’importance de son effectif et de la durée de son suivi.

La cohorte étudiée se compose en effet de 6 814 participants vivant au sein de la communauté, âgés de 45 à 84 ans, d’ethnies diverses et indemnes de maladie cardiovasculaire cliniquement patente à l’état basal. Le suivi moyen a été de 13,6 ± 4,4 années. Le score calcique mesuré de manière systématique a permis de constituer trois groupes (respectivement ≥1000, 400-999 et 0) qui ont été comparés entre eux pour estimer la mortalité globale et cardiovasculaire sous la forme de hazard ratios (HRs) en s’aidant d’une analyse multivariée par régression selon le modèle de Cox. Des ajustements ont pris en compte l’âge, le sexe et les facteurs de risque traditionnels. Un autre modèle, logarithmique, a permis de calculer la fréquence des évènements cardiovasculaires majeurs (ECVM) dans cette cohorte en fonction du sexe, en se référant au groupe placebo de l’essai randomisé FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk). Les patients, dans cet essai, relevaient de mesures de prévention secondaire en rapport avec une maladie cardiovasculaire connue et stable.

Risque CV aussi élevé que celui de patients en prévention secondaire

Les scores calciques ≥ 1000 (n = 257), comparés aux scores compris entre 400 et 999, ont été associés à tous les stigmates d’une maladie coronarienne ou cardiovasculaire plus sévère : atteinte le plus souvent tritronculaire (en moyenne (3,4 ± 0,5), surface totale des calcifications plus étendue (586,5 ± 275,2 mm2) et plus grande fréquence des dépôts calciques extracoronaires. Comparativement à un score calcique de zéro, les valeurs ≥ 1 000 ont été associées à une majoration hautement significative du risque : (1) d’ECVM : HRa= 4,71- (intervalle de confiance à 95 % IC 95 % 3,63–6,11) ; (2) d’évènements uniquement imputables à une maladie coronarienne : HRa = 7,57 (IC 95 % 5,50–10,42) ; (3) de décès toutes causes confondues : HRa = 1,94 (IC 95 % 1,57–2,41).

La comparaison aux scores compris entre 400 et 999 a montré une tendance similaire avec des risques inférieurs, les HRa correspondants étant respectivement de 1,65- (1,25–2,16), 1,66- (1,22–2,25) et 1,34 (1,05–1,71).

Le risque d’un évènement majeur non cardiaque inaugural a été multiplié par près de deux en cas de score ≥1000, comparativement à un score nul et majoré de 43 % par rapport aux scores compris entre 400 et 999. Si l’on se réfère à l’étude FOURIER, ces valeurs extrêmes du score calcique sont associées à un pronostic cardiovasculaire comparable et aussi défavorable, soit 3,4 (MESA) versus 3,3 (FOURIER) ECVM pour 100 patients-années.

Un score calcique très élevé (≥1 000) correspond donc à un groupe à très haut risque cardiovasculaire voisin de celui atteint en prévention secondaire chez des patients atteints d’une maladie cardiovasculaire avérée stable. Cette notion n’est pas nouvelle mais l’étude MESA lui confère une autre dimension avec une estimation plus précise des risques encourus au sein d’une cohorte multi-ethnique. Nul doute que les recommandations futures feront des scores calciques très élevés une catégorie à part qui pour être rare (3,77 % dans l’étude MESA) n’en mérite pas moins toutes les attentions thérapeutiques.

Dr Catherine Walkins

Référence
Peng AW et coll. : Very High Coronary Artery Calcium (≥1000) and Association With Cardiovascular Disease Events, Non–Cardiovascular Disease Outcomes, and Mortality. Results From MESA. Circulation 2021 ; 143 : 1571-1583. doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050545.

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