Statines, est-ce raisonnable de les arrêter chez le sujet âgé polymédicamenté ?

L’espérance de vie s’accroissant, on compte davantage de personnes âgées avec comorbidité et polymédicamentées, d’où un risque accru d’interactions médicamenteuses. L’accent a donc été mis sur la réduction, voire l’arrêt si possible de certains traitements afin de tenter de réduire un usage médicamenteux excessif. Toutefois, le bénéfice en termes de survie ou d’hospitalisation d’une telle attitude est encore mal précisé. Les statines sont une des classes thérapeutiques parmi les plus prescrites dans les pays occidentaux. Elles constituent un élément essentiel de la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires mais l’impact de leur arrêt chez les sujets âgés, fragiles, polymédicamentés est très mal connu.

L’analyse d’une vaste cohorte de sujets âgés d’au moins 65 ans, exposés à plusieurs médicaments, a été réalisée. Son objectif primaire a été de préciser les implications liées à un arrêt des statines alors même que les autres traitements médicamenteux étaient poursuivis. Il s’agissait d’une étude rétrospective de population, ayant inclus 29 047 individus de 65 ans et plus, résidant en Lombardie (Italie), sous traitement antérieur, mixte, non interrompu, combinant statines, anti hypertenseurs, anti diabétiques et agents anti plaquettaires. Le travail a couvert la période allant du 1er Octobre 2013 au 31 Janvier 2015, avec un suivi maintenu jusqu’ au 30 Juin 2018. Les données étaient tirées d’une banque de données informatisées centralisant l’ensemble des soins pratiqués auprès de la population lombarde. Leur analyse effective a été effectuée de Mars à Novembre 2020.

Identifier les patients polymédicamentés ayant arrêté uniquement les statines

Le travail a été conduit en 2 étapes. La première a permis d’identifier 29 407 patients poly médicamentés, suivis régulièrement, et, parmi eux, ceux qui avaient arrêté leur prise de statines durant la période d’étude, soit, au final, 4 023 d’entre eux. La 2ème étape compara l’incidence des événements pathologiques cardiovasculaires dans les 2 sous populations. N’étaient pas inclus dans la cohorte les patients qui avaient arrêté d’autres types de traitement en même temps que les statines. Il fut établi un score de propension apparié, dans un rapport 1 :1, entre les 2 groupes, score prenant en compte diverses covariables : âge, sexe, comorbidités et prise d’anti plaquettaires. Durant le suivi, jusqu’au 30 Juin 2018, furent notifiés, dans chaque bras, les hospitalisations pour cause cardio ou neuro vasculaire ainsi que les décès, toutes causes confondues.

L’âge moyen des 29 047 participants a été de 76,5 (6,5) ans. 62,9 % étaient de sexe masculin. 1 sur 5 souffrait de cardiopathie ischémique et 1 sur 12 de troubles neuro-vasculaires. On notait également 7,9 % de défaillances cardiaques et 8,1 % de désordres respiratoires. Deux tiers avaient en outre des comorbidités et 1/10 avait un profil clinique préoccupant, dont témoignait un score MCS (Multi source Comorbidity Score) ≥ 4. Sur les 5 819 patients ayant arrêté les statines, durant la période étudiée, 4 203 furent appariés. Dans l’ensemble, ils étaient plus âgés, plus souvent de sexe féminin, présentaient moins de défaillance cardiaque que les 18 273 autres malades qui avaient poursuivi l’intégralité de leurs prises médicamenteuses : âge moyen à 76,5 (6,5) ans vs  75,3 (6,3) ans, 59,7 % d’hommes vs 64,6> % de femmes, 8,1 % vs 8,5 % de défaillance cardiaque.

L’arrêt (isolé) des statines augmente le risque de survenue d’évènements cardiovasculaires

Après un suivi moyen respectivement de 20,6 (10,0) vs 20,4 (10,1) mois, furent recensées 235 hospitalisations pour maladie cardio vasculaire, vs 208, soit un taux d’incidence de 35,8/1000 personnes-années comparativement à 31,2/ 1000. On déplora, de même, plus de défaillances cardiaques : 408 vs 337 et de cardiopathies ischémiques : 439 vs 413, soit respectivement 69,7 vs 64,6/ 1000 personnes-années. On nota, de façon similaire, plus d’admissions en service d’urgence, toutes causes confondues : 2 209 face à 2 055, soit 506/ 1000 vs 449,8/1000 ou pour troubles neurologiques : 346 vs 330, soit 53,4 vs 50,4/ 1000. Dernier point, la mortalité globale s’établit à 528 dans le groupe ayant arrêté les statines, vs 463 dans le second, soit 77,5 vs 67,4/1000 personnes-années.

Ainsi ressort-t-il de l’étude de cette vaste cohorte observationnelle que l’arrêt des statines augmente le risque de survenue d’événements pathologiques tels qu’insuffisance cardiaque (HR : 1,24 ; IC 95 % : 1,07- 1,43), pathologie cardio-vasculaire, tout type confondu (HR : 1,14 ; IC 95 % : 1,03- 1,26), hospitalisation en service d’urgences (HR : 1,12 ; IC 95 % : 1,05- 1,19). Cette augmentation de risque est conséquente, allant de 12 à 24 % selon les pathologies envisagées. Elle peut être le fait de l’augmentation secondaire, après arrêt des statines, du cholestérol lipoprotéine de base densité (LDL-C) qui majore le risque de développement des plaques d’athérosclérose.

Des limites mais également des points forts à cette vaste étude

Une des principales limites de ce travail réside dans la méconnaissance de la cause d’arrêt des statines : effets secondaires (diabète, troubles musculaires, voire authentique myopathie ou rhabdomyolyse, hépatopathie iatrogène…) ou, à l’inverse, décision délibérée de diminuer les prises médicamenteuses chez des sujets âgés très polymédicamentés. Divers co facteurs ont pu aussi intervenir. A contrario, ce travail présente plusieurs points forts : il a touché une vaste population non sélectionnée, intégrée dans un système de soins gratuit. Le recueil des données a été effectué à partir de bases informatiques et non par notification de dispensation sur ordonnance, au cas par cas. L’impact de possibles facteurs confondants a été minoré par l’analyse de la mortalité globale, limitant les erreurs toujours possibles de mauvaise classification des causes de décès…

En conclusion, de cette étude ayant porté sur des sujets de 65 ans ou plus, polymédicamentés, il ressort qu’un arrêt des statines, avec maintien des autres traitements anti hypertenseur, anti diabétique et anti agrégant est associé à une augmentation du risque de survenue de divers événements pathologiques cardio-vasculaires, létaux ou non. Cette majoration du risque est observée dans différents sous-groupes : hommes ou femmes, patients plus ou moins âgés, avec un profil de risque sévère ou non, en prévention primaire ou secondaire…

Dr Pierre Margent

Référence
Cardiovascular Outcomes and Mortality Associated with Discontinuing Statins in Oder Patients Receiving Polypharmacy. T. Rea. JAMA Netw Open. 2021 ; 4 (6) ; e : 2113 186

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Vos réactions (2)

  • Le biais est majeur

    Le 22 juillet 2021

    Comment conclure quoi que ce soit d'une étude où un biais caricatural est avoué: on ne sait pas quelle est la cause de l'arrêt des statines !
    En toute logique, elles sont arrêtées chez les patients ayant le plus médiocre pronostic à long terme. Comment s'étonner alors que ce soient eux qui fassent le plus d'évènements CV ?
    Le double aveugle est impératif dans ce type d'étude.

    Dr Jean-Pierre Legros

  • Pistes de réflexion

    Le 23 juillet 2021

    Actuellement, il semble que l'intérêt des statines chez le sujet âgé n'ai pas pu être démontré clairement (ni son contraire !).

    Toutefois, cette étude réalisée chez un nombre important de sujets à le mérite de porter le doute. De biais de sélection, on peut en supposer l'existence mais je ne pense pas que les traitement aient été stoppés uniquement "chez les patients ayant le plus médiocre pronostic" comme l'imagine le Dr Legros.

    Naturellement, une étude valide ne pourrait se faire que sur une population homogène dont un groupe randomisé stoppe ses statines (ex.: étude Saga à Bordeaux) mais quelles difficultés de recrutement bien sûr...et j'ai peur que l'étude que je cite ne parvienne à une puissance statistique suffisante.
    Ici, ils y sont parvenus, cela mérite donc réflexion, mais sûrement pas de la repousser d'un bloc.

    Dr Stéphane Zimmermann

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