Sur quoi parier la récupération neurologique après thrombectomie mécanique pour AVC ?

La thrombectomie mécanique est un progrès majeur dans la prise en charge de l’AVC ischémique aigu. Elle est le plus souvent indiquée dans les thromboses proximales de la circulation cérébrale antérieure, mais même en cas de reperfusion réussie et constatée lors de l’angiographie, la récupération neurologique précoce n’est pas certaine. Une étude rétrospective émanant d’un seul centre spécialisé permet d’en juger, dans laquelle ont été inclus 1 146 patients victimes d’un AVC ischémique aigu survenu entre janvier 2014 et avril 2018. Ce dernier qui a concerné la circulation cérébrale antérieure a été traité, dans tous les cas, par thrombectomie mécanique. Le résultat fonctionnel précoce a été évalué à l’aide de l’échelle NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Une analyse multivariée a évalué la valeur pronostique de 28 variables potentiellement prédictives d’une évolution défavorable.

Résultat fonctionnel médiocre pour 20 % des patients malgré une thrombectomie réussie

Au total, la thrombectomie a été jugée réussie selon les critères angiographiques en vigueur chez près d’un patient sur deux (549/1146 ; 47,2 %), le score m TICI (modified Treatment in Cerebral Ischemia) étant estimé à 2c ou 3, ce qui témoigne effectivement d’une reperfusion presque complète.

Le résultat fonctionnel à la sortie n’en a pas moins été considéré comme médiocre chez 115 de ces 549 participants (20,9 %) qui ont été comparés aux autres patients chez lesquels le pronostic neurologique a été favorable.

Plusieurs variables indépendantes sont ainsi apparues prédictives de l’évolution neurologique : (1) état fonctionnel préexistant évalué à l’aide de l’échelle de Rankin modifiée : Odds Ratio (OR) par point supplémentaire = 1,21 ([intervalle de confiance à 95 % IC : 1,00-1,46], p = 0,049) ; (2) insuffisance rénale chronique terminale : OR [IC] = 12,18 ([2,01-73,63], p = 0,007) ; (3) glycémie à l’admission : OR [IC] = 1,018 ([1,004-1,013] pour chaque mg/dl de plus, p = 0,001 ; (4) thrombolyse IV dans l’attente de la thrombectomie : OR [IC], 0,57 ([0,35-0,93], p =0,024).

D’autres variables prédictives

Les autres variables contributives ont été les suivantes : (1) délai entre la ponction fémorale et la recanalisation finale : OR [IC], 1,004 ([1,001-1,007] par minute, p=0,015) ; (2) anesthésie générale lors de la thrombectomie : OR [IC] = 2,41 ([1,43-4,08] ; p<0,001) ; (3) hémorragie intracrânienne symptomatique : OR [IC] = 6,81 ([1,84-25,16] ; p = 0,004).

Selon une analyse secondaire, l’atteinte de la capsule interne ou du cortex moteur (aires M4 et M5) témoignant de l’étendue de l’infarctus cérébral a été également associée à un pronostic fonctionnel médiocre. L’évolution à 90 jours a par ailleurs été corrélée à l’état neurologique d’après la thrombectomie : l’éventualité d’un bon score (0-2) sur l’échelle de Rankin modifiée a été près de cinq fois plus fréquente en cas de bon résultat précoce (n = 229/435 [52,8 %]) versus n = 13/115 ([11,3 %] ; p < 0,001) dans le cas contraire.

Cette étude de cohorte rétrospective qui porte sur plus de mille thrombectomies mécaniques réalisées à la phase aiguë d’un AVC ischémique permet d’identifier les variables prédictives d’une évolution neurologique défavorable alors que la reperfusion a été complète ou presque. Leur prise en compte devrait permettre d’améliorer la prise en charge de l’AVC ou, à défaut, de mieux poser les indications de ce geste endovasculaire invasif.

Dr Giovanni Alzato

Référence
Weyland CS et coll. Predictors for Failure of Early Neurological Improvement After Successful Thrombectomy in the Anterior Circulation. Stroke. 2021 ; 52(4):1291-1298. Doi : 10.1161/STROKEAHA.120.030519.

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