Traitement du VIH/sida : un test urinaire prédit l’échec et l’apparition de résistances

Dans le VIH/sida, la non-adhérence au ART est synonyme de rebond virologique et d’apparition de résistances. Les piluliers ou la parole du patient ne suffisent pas toujours pour savoir si l’échec virologique résulte d’une mauvaise adhérence ou d’un schéma de traitement inapproprié. Cette nouvelle étude propose de rechercher un antirétroviral dans les urines pour un diagnostic de certitude en prélude à une éventuelle modification du ART.

Dans le VIH/sida, l'adhérence reste un problème majeur. Une méta-analyse a montré qu'une adhérence > 95 % en début de traitement tombe à 81,1 % après 1 semaine et 68,3 % après 3 mois. La perte d'adhérence peut venir du patient, sa motivation, sa relation avec le clinicien mais aussi du type de ART*, allant de 75 % pour des schémas à base de INSTI (inhibiteur d’intégrase), à 87 % pour ceux à base de PI (inhibiteur de protéase) et 99 % pour d'autres. Le problème est qu'en cas d'échec virologique, le clinicien ne sait pas toujours s'il résulte d'une mauvaise adhérence ou d'un ART inapproprié. Dans ce contexte, le monitoring thérapeutique d'un antirétroviral peut fournir la réponse.

Cette analyse porte sur 145 cas patients inclus dans l'étude ADVANCE qui ont présenté un rebond de leur charge virale (≥ 200 copies/mL) à la semaine 24 ou plus tard. Ils ont été comparés à 53 patients contrôles avec une charge virale < 50 copies/mL. L'âge médian est de 30 ans, le taux médian de CD4 en début de traitement est de 321 cellules /mm3. Le ART consistait en une association EFV + TDF + FTC (28,8 %), DTG + TDF + FTC (36,9 %) et DTG + TAF + FTC (34,3 %). Le nombre moyen d'épisodes de rebond était plus élevé sous EFV + TDF + FTC (2,05) que sous DTG + TDF + FTC (1,36) ou DTG + TAF + FTC (1,47). Le ténofovir (TFV) est recherché dans les urines par une technique immuno-essai. 

Une spécificité de 100 %

Sur 281 échantillons urinaires analysés, le TFV est détectable chez 30,7 % des cas-patients (70/228) et 100 % des contrôles (53/53). En analyse par échantillon, un taux indétectable est significativement corrélé à un rebond (p < 0,001) et prédit le rebond avec une sensibilité de 69 % et une spécificité de 100 %. En analyse par participant, 34,5 % ont une valeur détectable dès l'apparition du rebond et 39,3 % ont au moins 1 test positif durant la phase de rebond.

Un test négatif est prédictif du rebond avec une sensibilité de 66 % et une spécificité de 100 %. Des données de séquençage sont disponibles pour 42 échecs virologiques. Une résistance aux NRTI (inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse) est détectée chez 55,6 % des cas avec au moins un test positif en cours de rebond versus 8,3 % des cas avec un test négatif. Un test positif à n'importe quel moment prédit la survenue de résistances aux NRTI avec un HR de 12,8 (p = 0,001) avec une sensibilité de 83 % et une spécificité de 73 %. Les valeurs de PPV et NPV sont respectivement de 56 % et 92 %.

Le TDF et le TAF sont des pro-drogues communément prescrites, qui se convertissent rapidement en TFV après administration et absorption. Le TFV est sujet à une clairance rénale avec des concentrations urinaires élevées. Si l'on analyse les résultats selon le ART, 30,4 % des patients sous DTG + TAF + FTC ou DTG + TDF + FTC ont un test positif versus 100 % dans les échantillons contrôles avec une sensibilité de 70 % et une spécificité de 100 % ; 31,3 % sous EFV + TDF + FTC ont un test positif versus 100 % dans les échantillons contrôles avec une sensibilité de 69 % et une spécificité de 100 %. 

Un test facile et peu coûteux

Ces données démontrent tout l'intérêt de rechercher le TFV urinaire pour prédire un échec virologique ou l'apparition de résistances sous un ART à base de TDF ou de TAF. Dans tous les cas, un test négatif est associé à un rebond virologique avec une spécificité de 100 %. Pour les auteurs, ce test est techniquement facile, peu coûteux et apporte plus d'informations que le questionnaire d'adhérence rempli par le patient ou le comptage des comprimés. Qu'en est-il pour d'autres antirétroviraux ? On peut penser que la méthode est facilement transposable.

*Traitements antirétroviraux (TAV) : EFV : éfavirenz, TFD : ténofovir, FTC : emtricitabine, DTG : dolutégravir, TAF : ténofovir alafenamide

Cet article a d'abord été publié sur MediQuality le 20/11/2023

Dr Claude Biéva

Référence
Hermans LE, et al. Point-of-Care Tenofovir Urine Testing for the Prediction of Treatment Failure and Drug Resistance During Initial Treatment for Human Immunodeficiency Virus Type 1 (HIV-1) Infection. Clin Infect Dis. 2023 Feb 8;76(3):e553-e560. doi: 10.1093/cid/ciac755.

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