Traitement non opératoire de l’appendicite de l’enfant, pas sans risque !

L’appendicectomie a longtemps représenté la norme du traitement de l’appendicite non perforée de l’enfant. Récemment, l’antibiothérapie par voie parentérale est devenue une option en l’absence de perforation appendiculaire et d’appendicolithe. Toutefois, il y a encore peu de données sur le succès et la sécurité du traitement de l’appendicite de l’enfant par antibiotiques.

Dans l’étude rétrospective d’une grande cohorte d’appendicites affectant des patients âgés de moins de 19 ans, le traitement non opératoire [TNO] des appendicites non perforées, l’antibiothérapie, est comparé au traitement opératoire, l’appendicectomie.

Les données de l’étude sont tirées d’un système d’information sur l’activité médicale de plus d’une cinquantaine d’hôpitaux pédiatriques des USA.

De 2011 à 2020, 73 544 enfants ont été vus une première fois aux Urgences Pédiatriques de 35 de ces hôpitaux avec une « appendicite non perforée » comme diagnostic principal. Ils avaient un âge médian de 11,4 ans (Ecart InterQuartile 25-75 : 8,8-14,2) et 61 % étaient des garçons.

A la suite du passage aux Urgences 14,1 % des enfants (n = 10 394) ont reçu un TNO, tandis que 85,9 % (n = 63 150) ont subi une appendicectomie. Le taux de TNO a augmenté de 3 % au premier trimestre de 2011 à 33 % au premier trimestre de 2020 (Odds Ratio de l’accroissement trimestriel : 1,10) ; il a dépassé 30 % à partir de 2018.

Échec dans 20 % des cas et davantage d’appendicites perforées et de complications postopératoires ensuite

Au cours de la période d’étude 20,1 % des TNO se sont soldés par un échec : 2 084 enfants traités par antibiotiques ont fait un autre passage aux Urgences avec une « perforation appendiculaire » comme diagnostic et/ou une « appendicectomie » comme acte chirurgical. Plus exactement, 46 % des enfants revus après l’échec du TNO avaient une appendicite perforée, et 96 % ont subi une appendicectomie. L’échec a été précoce (avant 14 jours) dans 18,4 % des TNO. Le taux cumulatif d’échecs est estimé à 18,6 % au bout d’un an, et à 23,3 % au bout de 5 ans.

Le taux d’appendicites perforées après TNO est plus élevé que le taux d’appendicites perforées lors du premier passage aux Urgences de la totalité de la cohorte (46 % versus 38 % ; p <0,001).

Par comparaison avec les enfants opérés d’emblée, les enfants ayant reçu un TNO ont plus souvent re-consulté aux Urgences (8,0 % vs 5,1 % ; p < 0,001) ou ont été plus souvent ré-hospitalisés (4,2 % vs 1,7 % ; p <0,001) pour des motifs liés à l’appendicite, durant l’année suivant le premier passage aux Urgences. Ils ont aussi passé plus fréquemment des échographies et des TDM abdominales.

Toujours par comparaison avec les enfants opérés d’emblée, les enfants opérés après l’échec du TNO ont fait un peu plus souvent des complications postopératoires –lâchage de suture, infection de la plaie opératoire, éventration ou occlusion intestinale – dans les 12 mois suivant l’appendicectomie (1,9 % vs 1,2 % ; p <0,01).

Ainsi, le TNO de l’appendicite non compliquée a augmenté de fréquence chez l’enfant au cours de la dernière décennie. La majorité des enfants traités par antibiotiques ne font pas de récidive dans les 5 ans qui suivent, mais en cas de récidive ils courent plus de risques de perforation appendiculaire et de complications postopératoires que ceux qui ont subi une appendicectomie d’emblée. La portée de ces conclusions est limitée par la nature administrative des données analysées (en particulier, les abandons du TNO pour la chirurgie au cours de la même hospitalisation ne sont pas comptés comme des échecs). Des essais thérapeutiques sont indispensables pour déterminer quels facteurs tenant aux patients peuvent contribuer au succès du TNO dans les appendicites pédiatriques.

Dr Jean-Marc Retbi

Référence
Lipsett SC et coll. : Nonoperative management of uncomplicated appendicitis. Pediatrics 2022 ; 149 (5) : e2021054693

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