Transferts nerveux : l’espoir de reprendre la main pour les tétraplégiques

Fonction de la main 24 mois après transferts de nerfs. Patiente de 33 ans

La tétraplégie complète qui s’installe dans les suites d’un traumatisme grave de la moelle épinière cervicale est un véritable drame neurologique qui réduit à néant les capacités fonctionnelles du patient et retentit gravement sur sa qualité de vie. La restauration au moins partielle des capacités motrices des membres supérieurs, voire d’un seul, pourrait changer la donne et, à cet égard, il est une technique chirurgicale nouvelle qui suscite à la fois beaucoup d’enthousiasme et d’espoir : il s’agit du transfert nerveux capable d’une certaine façon de  « réanimer » un nerf sensitif ou moteur à partir d’un autre nerf ou de fascicules nerveux intacts, déplacés et connectés au nerf défaillant par anastomose le plus souvent termino-terminale. Cette technique a fait ses preuves dans les réparations microchirurgicales du plexus brachial ou des lésions des nerfs périphériques au niveau des extrémités. Il semble qu’elle offre des perspectives et des espoirs dans la prise en charge des tétraplégies, comme le montre une série de cas publiés par une équipe australienne dans le Lancet du 4 juillet 2019.

Une série prospective de seize cas

Entre le 14 avril 2014 et le 22 novembre 2018, 16 patients (âge moyen = 27 ans) atteints d’une tétraplégie post-traumatique dans les 18 mois précédents, en rapport avec une lésion médullaire siégeant au niveau ou au-dessous de C5, ont bénéficié de transferts nerveux uniques ou multiples – au nombre de 59 - au niveau des membres supérieur combinés à des transferts de tendons. L’objectif était de restaurer les fonctions motrices  suivantes : extension du coude mais aussi ouverture et fermeture de la main, préhension d’objets au travers de la fonction pince etc. Une évaluation fonctionnelle a été réalisée 12 et 24 mois après l’intervention chirurgicale au moyen des tests suivants : ARAT (action research arm test), GRT (grasp release test) et  SCIM (spinal cord independence measure). Chez dix participants (12 membres supérieurs), les transferts nerveux ont été associés à des transferts de tendons.

Amélioration fonctionnelle significative

Le suivi à 24 mois n’a pu être assuré chez trois participants  (5 membres supérieurs). Chez les 13 patients restants, les capacités fonctionnelles et motrices au terme de ce laps de temps s’étaient significativement améliorées, sous l’effet de l’intervention mais aussi d’une rééducation intense. Ainsi, la valeur médiane du score  ARAT total est passée de 16,5 [écart interquartile, EIQ 12,0–22,0] à l’état basal à 34,0 [EIQ 24,0–38,3] au 24ème mois (p < 0,0001) et il en a était de même pour le score total GRT (35,0 [21,0–52,3] versus 125,2 [65,1–154,4] (p<0,0001) mais aussi pour le score total SCIM. Des progrès substantiels ont été accomplis dans la mobilité, puisque certains patients ont pu utiliser leur main dans des gestes du quotidien, tels manipuler certains objets ou ustensiles pour se brosser les dents, se nourrir ou faire sa toilette. 

La force musculaire appréciée selon les grades du Medical Research Council (MRC) était estimée à 3 pour le triceps et à 4 pour les extenseurs des doigts au 24ème mois. Pour ce qui est de la force de préhension au même moment : (1)  en cas de transferts nerveux distaux, elle a atteint en moyenne 3,2 ± 1,5 kg (n = 5) ; (2) en cas transferts nerveux proximaux : 2,8 ± 2,3 kg (n = 9) ; (3) en cas de transferts de tendons associés : 3,9 ± 2,9 kg (n=8). Six évènements indésirables sérieux ont été imputés à l’acte chirurgical, mais aucun d’entre eux n’a eu de conséquences fonctionnelles.

Les transferts nerveux précoces offrent ainsi la possibilité d’une récupération fonctionnelle partielle des membres supérieurs chez les patients victimes d’une tétraplégie datant de moins de 18 mois.

L’amélioration est suffisante pour retentir sur la mobilité et la réalisation de certains gestes manuels courants, ce qui s’avère précieux dans un tel contexte autant pour l’autonomie relative que la qualité de vie. Les transferts de tendons peuvent être combinés aux transferts nerveux pour maximiser le bénéfice, avec des risques qui semblent acceptables.

Dr Peter Stratford

Référence
Van Zyl N et coll. : Expanding traditional tendon-based techniques with nerve transfers for the restoration of upper limb function in tetraplegia: a prospective case series. Lancet, 2019 ; publication avancée en ligne le 4 juillet.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article