Transplantation fécale dans l’intestin irritable: nouvelles données

La dysbiose intestinale participe à la physiopathologie des ballonnements invalidants et de la diarrhée dans le syndrome de l'intestin irritable. Elle serait, à court terme, améliorée par la transplantation fécale (TF) comme l’a montré le groupe belge de Tom Holvoet (49 % de réponses contre 29 % sous placebo) dans une indication similaire, alors que la littérature ne mentionne qu'une autre étude positive et deux études négatives. L’étude belge avait été réalisée, sur 3 mois, en double aveugle contre placebo (selles du même receveur) avec des selles fraîches, provenant de 2 donneurs et administrées via un tube naso-jéjunal.

Une équipe américaine vient de publier de nouveaux résultats. Cette étude randomisée, contrôlée versus placebo et menée en double aveugle a été réalisée auprès de patients âgés de 18 à 65 ans ayant un syndrome de l’intestin irritable à prédominance diarrhéique défini par un score de sévérité (IBS-SSS >175) et recrutés sur 3 centres de santé. Les patients ont été randomisés pour recevoir soit 25 capsules journalières de microbiote fécal congelé sur 3 jours. Chaque capsule contenait environ 0,38 g de selles provenant de l’un de 4 donneurs sélectionnés. Tous les patients ont pris en alternance l’un et l’autre traitement à 12 semaines d’intervalle.

Au total, 48 patients ont été inclus pour recevoir la TF (n = 25) ou le placebo (n = 23). La plupart des patients étaient des hommes (63 %) d’origine caucasienne (83 %). Trois sujets du groupe TF ont été perdus de vue. À l’inclusion, le score IBS-SSS était de 282 dans le groupe TF et de 309 dans le groupe placebo. À 12 semaines, et après ajustement aux valeurs basales, le score IBS-SSS était similaire dans les deux groupes (valeur moyenne 221 sur un score de sévérité maximal de 500 dans le groupe TF et 236 dans le groupe placebo ; p = 0,65). Les deux groupes étaient identiques pour la qualité de vie (IBS-QOL), le score d’anxiété et de dépression (HADS) ou la nature des selles. On notait des douleurs abdominales chez 10 % des sujets recevant la TF versus 8 % pour le placebo, des nausées (8 % vs 4 %) et des exacerbations de diarrhées (6 % vs 17 %).

Bien que cette étude porte sur un faible effectif (majoritairement masculin), soit de courte durée (12 semaines) et sans période de washout, l’échec de cette TF, riche en Bacteroïdetes, conforte le clinicien sur le caractère plurifactoriel de la colopathie à forme diarrhéique.

A titre de comparaison, les dossiers de 53 patients sur 62 ayant bénéficié d’une TF (1) ont été récemment analysés à long terme : 6/22 patients, soit seulement 27 % ont rapporté la persistance du bénéfice clinique à 12 mois. A noter que ces derniers ont reçu, comme dans notre étude américaine, une TF en provenance du même donneur. Par ailleurs, les 18 patients non répondeurs à court terme se sont vu proposer une deuxième transplantation, avec un autre donneur, avec seulement 33 % d’amélioration clinique.

Le microbiote est classiquement impliqué dans la fermentation des résidus alimentaires non digestibles, la formation du mucus, le maintien de la barrière intestinale avec le renforcement des jonctions serrées entre les cellules épithéliales, l’induction de sécrétion d’Immunoglobulines A dans la lumière intestinale et celle de la production de peptides antimicrobiens par les cellules de l’hôte. Son rôle semble donc ici mineur dans cette pathologie fonctionnelle diarrhéique, sachant que les cas de colopathie post infectieuse antérieure n’ont pu être répertoriés avec précision.

En somme, cette étude randomisée en double aveugle, contrôlée versus placebo, montre qu’une transplantation fécale, de courte durée et bien tolérée, n’améliore pas le syndrome de l’intestin irritable à prédominance diarrhéique. La manipulation du microbiote réserve encore de multiples inconnues avant d’authentifier une ou plusieurs espèces bactériennes bénéfiques et de préciser les modalités de réintroduction d’une flore intestinale commensale sur une période prolongée. Pour rappel, la seule indication validée de TF reste la colite à Clostridium Difficile, récidivante et réfractaire aux traitements antibiotiques.

Dr Sylvain Beorchia

Références
Aroniadis OC et coll.: Faecal microbiota transplantation for diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome : a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019. Publication avancée en ligne le 17 juillet 2019.
(1)Holvoet T et coll.: Long term effects of fecal microbiota transplantation in irritable bowel syndrome with predominant abdominal bloating: results from a double blind, placebo-controlled, randomized controlled trial. 31th Belgian Week of Gastroenterology (Anvers): 20-22 février 2019.

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Vos réactions (2)

  • Mauvais design

    Le 07 août 2019

    Le design de l'étude n'est pas correct : il est même stupide. Il fallait d'abord étudier l’intestin irritable à prédominance de constipation. Le bénéfice aurait été incontestable.

    Dr A. Braillon

  • Bricolage

    Le 08 août 2019

    Il faut bien dire que toutes ces "études cliniques" sur la manipulation du microbiote intestinal - et celle-ci en particulier - sont en général très mal conçues et exécutées avec de nombreuses failles méthodologiques. Ces travaux sont donc non seulement "stériles" (dont on ne peut tirer aucune conclusion) mais inanalysables dans leur ensemble (ni dans une revue générale, encore moins dans une méta-analyse) étant donnée l'extrême hétérogénéité des procédés et des protocoles.
    Il est certes louable de faire des expérimentations préliminaires (certains diront "sauvages"), mais il va falloir exiger dorénavant des contraintes méthodologiques autrement plus rigoureuses et des schémas interventionnels reproductibles. C'est à dire qu'il faut sortir de l'investigation académique, pour entrer dans la recherche appliquée selon des standards pharmaceutiques.
    Il faut avant tout de se débarrasser du concept fallacieux de "transplantation" (il ne s'agit en rien d'une greffe), qui pollue toute réflexion sur le sujet, et donc de parler de "transfert de microbiote" ou de "bacteriothérapie" - selon le produit que l'on administre. Certains défendent l'idée d'un véritable "greffon fécal" afin de bénéficier des facilités offertes par la réglementation particulière dans ce domaine, mais il s'agit évidemment d'une manipulation sémantique sans la moindre légitimité biologique.
    En outre, les produits en question doivent être dorénavant très précisément caractérisés : on ne sait même pas aujourd'hui ce qui est vraiment délivré sous forme "active" dans les divers compartiments intestinaux (en fonction notamment des divers modes de préparation et d'administration), et l'on ignore d'ailleurs tout autant quel(s) type(s) d'activité biologiques on vise. On aimerait surtout disposer de biomarqueurs d'une pharmacodynamie mesurable et spécifique.
    Bref : tout reste à faire, et surtout à faire mieux. D'autant que la microbiothérapie intestinale recèle sans doute des trésors de bénéfices pour la santé, dans d'innombrables situations.
    Pierre Rimbaud
    www.maatpharma.com

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