Ulcère du pied diabétique, quels facteurs de risque d’amputation ?

Parmi les maladies chroniques de la série métabolique, le diabète qu’il soit de type 1 ou 2 est la pathologie qui expose le plus à un risque d’amputations majeures, par le biais notamment de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs qui lui est volontiers associée, mais pas seulement… D’autres facteurs entrent en ligne de compte, tels que les troubles trophiques, l’atteinte microcirculatoire et la neuropathie qui intervient en particulier dans la pathogénie du pied diabétique. Le risque de ces amputations qui ont des conséquences catastrophiques est particulièrement élevé en cas d’ulcères de l’avant-pied, favorisés par tous les facteurs évoqués auxquels peut s’ajouter une insuffisance veinolymphatique a fortiori en cas d’obésité un tant soit peu sévère.

C’est à cette population à risque que s’est intéressée une étude de cohorte prospective menée entre janvier 2003 et décembre 2018. Ont été en effet jugés éligibles 1 792 patients diabétiques hospitalisés en centre spécialisé pour la prise en charge d’ulcère(s)de l’avant-pied. Finalement, seuls 1 032 d’entre eux ont été inclus dans l’étude.

Évolution défavorable dans 5 % des cas

Dans l’immense majorité des cas (95 %), la guérison des lésions cutanées a pu être obtenue sans amputations majeures. Les 5 % restants (n = 49) n’ont pas eu cette chance. Les 88 facteurs de risque potentiellement associés à cette évaluation défavorable recouvraient les données démographiques, l’état vasculaire et neurologique, les conditions locales créées par l’ulcère et les paramètres biologiques. Une comparaison « intergroupe » a été réalisée entre les patients finalement amputés (les cas) et les autres au titre des témoins.

Au total, 34 facteurs ont été significativement associés au risque d’amputations majeures en analyse univariée.

Seuls quatre d’entre eux ont résisté à une analyse par régression logistique multiple pas à pas :

(1) le sexe masculin: odds ratio (OR) 8,216 ;
(2) les taux sériques élevés de magnésium : OR 2,480 ;
(3) les concentrations sériques élevées de plaquettes OR 1,009 : (4) les taux bas d’HbA1c : OR 0,570.

Cette étude transversale porte in fine sur un effectif restreint de patients diabétiques ayant subi au moins une amputation majeure. Elle ne concerne en outre que des cas d’ulcères évolutifs de l’avant-pied. Dans ce contexte, elle identifie quelques facteurs associés au risque d’amputation, les plus lourds de conséquences étant le sexe masculin et les taux élevés de Mg++. Les valeurs basses de l’HbA1c ont en revanche un effet favorable sur l’évolution.

Dr Joseph Miller

Référence
Moon KC et coll. : Risk factors for major amputation in hospitalized diabetic patients with forefoot ulcers. Diabetes Res Clin Pract. 2019 ; 158: 107905. doi: 10.1016/j.diabres.2019.107905.

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