Un bon dispositif pour induire l’accouchement chez la nullipare

Le misoprostol est utilisé depuis les années 80 pour accélérer la maturation cervicale et induire le travail. Dans ce dernier cas, chez les femmes ayant un col défavorable, certains travaux ont suggéré que le misoprostol présentait une efficacité supérieure aux autres méthodes telles l’ocytocine, le dinoprostone ou le placebo, sans différence en terme de complications périnatales ou maternelles.

En 2013, certains pays européens ont approuvé la mise sur le marché d’un dispositif vaginal contenant 200 μg de misoprostol. Ce dispositif libère environ 7 μg de misoprostol par heure pendant 24 heures. Si quelques travaux ont comparé ce dispositif aux autres méthodes d’induction, aucun n’a été réalisé chez les nullipares uniquement et aucune étude n’a non plus comparé, chez les nullipares, cette forme de misoprostol aux comprimés intra-vaginaux de misoprostol.

C’est pourquoi une équipe norvégienne a réalisé une étude rétrospective de cohorte, incluant 171 nullipares prises en charge dans un service d’obstétrique. Pour les unes, le travail avait été induit par le dispositif vaginal (n = 85), pour les autres par les comprimés vaginaux, à raison de 1 comprimé à 25 μg toutes les 4 heures (n = 86).

Six heures de « gagnées » avec le dispositif vaginal au misoprostol par rapport à l’utilisation de comprimés de misoprostol intravaginaux

Dans les conditions habituelles de prise en charge de ce service d’obstétrique, l’induction du travail par le dispositif de misoprostol est associé à une réduction du temps moyen écoulé entre l’administration du traitement et l’accouchement, par rapport au misoprostol en comprimés (15 h 43 mn vs 19 h 37 mn). Après ajustement pour plusieurs facteurs confondants, la différence moyenne est de 6 h 3 mn. La réduction porte à la fois sur le temps entre le déclenchement de l’induction et l’apparition d’un travail actif et sur la durée de l’accouchement. Il apparaît aussi que le risque de césarienne est inférieur dans le groupe ayant bénéficié du dispositif vaginal (11,8 % vs 23,3 % ; Odds Ratio [OR] 0,33 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,13 à 0,81). Les complications néonatales telles que les détresses fœtales ou un score Apgar < 7 après 5 mn ne sont pas plus fréquentes dans l’un ou l’autre groupe.

Notons qu’il s’agit d’une étude rétrospective de cohorte, avec les limites habituelles de ce type d’études. Précisons enfin que dans un avis de décembre 2016, la commission de transparence de la Haute Autorité de Santé estimait que le service médical rendu du dispositif vaginal de misoprostol ne justifiait pas « une prise en charge par la solidarité nationale » et préconisait plutôt l’utilisation,dans cette indication de l’induction du travail sur col défavorable, de la prostaglandine E2.

Dr Roseline Péluchon

Références
Marsdal KE et coll. : A comparison of misoprostol vaginal insert and misoprostol vaginal tablets for induction of labor in nulliparous women: a retrospective cohort study
BMC Pregnancy and Childbirth, 2018 ; 18 : 11

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