Un MARS® et ça repart ? 16 ans d’expérience dans un service de réanimation français

Contrairement aux traitements de substitution rénale, le développement de la suppléance hépatique artificielle s'est heurté à des difficultés liées aux multiples et complexes fonctions hépatiques : synthèse et catabolisme des protéines, détoxification, purification, biotransformation, métabolisme du glucose et des lipides, excrétion et modulation immunitaire.

Le système de recirculation d’adsorbant moléculaire MARS® (Molecular Adsorbent Recirculating System) est basé sur une dialyse enrichie en albumine, permettant l'élimination des toxines liées à l'albumine qui s'accumulent lors d'une insuffisance hépatique ou d’une cholestase. Son but est limité à la détoxification et à l'épuration.

La thérapie MARS® a également été utilisée avec succès dans le traitement du prurit réfractaire secondaire à la cholestase en cas d’échec du traitement médical, ainsi que dans diverses intoxications avec ou sans insuffisance hépatique, en particulier avec des médicaments liés aux protéines non éliminés par l'hémodialyse conventionnelle. Il existe peu de publications et de recommandations quant à l'utilisation de MARS® en unités de soins critiques (USC).

Afin de préciser les choses, en faisant l'hypothèse que MARS® est associée à de fréquents effets indésirables et à des effets biologiques et cliniques positifs, ce travail a inclus tous les patients auxquels MARS® a été prescrit entre mars 2005 et août 2021 dans une USC française. L'objectif principal était d'évaluer les effets indésirables de la thérapie, les objectifs secondaires étaient l'évaluation des effets biologiques et cliniques et les applications de MARS®.

Amélioration clinique et biologique versus thrombocytopénie


Parmi les 180 patients consécutifs traitées par MARS® (en moyenne 2,9 ± 1,3 sessions par admission), 56 (31,1 %) présentaient une insuffisance hépatique aiguë sur chronique, 32 (17,8 %) une insuffisance hépatique aiguë, 28 (15,5 %) une insuffisance hépatique post-chirurgicale, 52 (28,9 %) un prurit et 12 (6,7 %) une intoxication médicamenteuse. Au moins un événement indésirable est survenu chez 95 (52,8 %) patients.

La thrombocytopénie a été l'événement indésirable le plus fréquent, survenant chez 55 patients (30,6 %). Le nombre moyen de plaquettes avant traitement était de 131 (±95) × 109/L versus 106 (±72) × 109/L après MARS® (p < 0,001). Une transfusion de concentrés plaquettaires a parfois été nécessaire y compris à titre préventif chez 30 (16,7 %) patients.

Après MARS®, la bilirubine totale a diminué de manière significative dans tous les groupes (p < 0,05). L'encéphalopathie hépatique s'est significativement améliorée à la fois dans le groupe " aiguë sur chronique " et dans le groupe " insuffisance hépatique aiguë " (p = 0,01). Dans le groupe prurit, le score d'intensité du prurit a diminué de manière significative après MARS® (p < 0,01).

Une étude exploratoire avec ses qualités et ses défauts


L'un des points forts de cette étude, qui démontre une amélioration clinique et biologique dans toutes les indications étudiées, au prix d’une thrombopénie fréquente, est l'évaluation à long terme (survie à 12 mois). Cependant, en plus de sa conception rétrospective non contrôlée, cette étude présente plusieurs limites : petite taille de certains sous-groupes n’autorisant pas une puissance statistique adéquate, hétérogénéité du groupe post-chirurgical, absence de mesure de l’INR chez certains patients.

De grands essais contrôlés randomisés multicentriques seront nécessaires pour confirmer ces résultats exploratoires.

Les auteurs concluent sur quelques pistes qui permettraient d’optimiser l’utilisation de la thérapie MARS® à l’avenir : une meilleure sélection des patients et de ceux qui nécessitent une anticoagulation et de quel type ; la détermination de la durée optimale des séances de MARS®, en gardant à l'esprit que des événements indésirables surviennent plus fréquemment au cours de séances plus longues, mais aussi que les séances plus longues évitent un effet rebond ; l’évaluation de l'utilité économique de MARS®…

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Monet, C., De Jong, A., Aarab, Y. et coll. : Adverse events, short- and long-term outcomes of extra corporeal liver therapy in the intensive care unit: 16 years experience with MARS® in a single center. Crit Care 26, 282 (2022). https://doi.org/10.1186/s13054-022-04165-z

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