Un nouvel algorithme pour le diagnostic de l’embolie pulmonaire chez la femme enceinte

L’embolie pulmonaire (EP) est une cause importante de mortalité maternelle dans les pays occidentaux : 1,72 cas pour 1 000 accouchements et une mort maternelle pour 100 000.

La clinique de la thrombose veineuse profonde est peu spécifique chez la femme enceinte, celle-ci pouvant avoir de manière quasi-physiologique une tachycardie, un gonflement des membres inférieurs ou une dyspnée, mais le risque thrombo-embolique veineux (TEV) est élevé pendant la grossesse. Il en résulte que l’EP est plus souvent suspectée chez la femme enceinte que dans la population générale. Alors que cette suspicion est justifiée dans 15 à 20 % des cas en dehors de la grossesse, elle ne l’est que dans 5 % des cas chez la femme enceinte.

La faible spécificité et la faible sensibilité du dosage des D dimères conduisent à soumettre toute femme enceinte suspecte d’une EP à un angioscanner ou une scintigraphie pulmonaires. Ces deux examens exposent la mère et le fœtus à une irradiation.

La « YEARS study », étude néerlandaise publiée en 2017, montrait la très bonne efficacité d’un nouvel algorithme (taux d’échec du diagnostic d’un accident TEV = 0,61 %), avec une diminution de 14 points de pourcentage du nombre d’angioscanners, pour le diagnostic de l’EP en population générale. A la suite, une autre étude a été entreprise ciblant les femmes enceintes :« L’Artemis study », étude prospective multicentrique qui a été menée dans 18 établissements entre octobre 2013 et mai 2018.

Le protocole comprend initialement:
    - Une recherche des 3 critères de l’algorithme « YEARS » :
        1/ des signes cliniques de thrombose veineuse profonde (TVP).
        2/ une hémoptysie.
        3/ le fait que le diagnostic d’embolie pulmonaire soit le diagnostic le plus probable, pour le praticien qui examine la patiente(compte tenu de la clinique,des antécédents, et des facteurs de risque).
    - Un dosage des D dimères.

Soit la femmeenceinte n’a aucun des critères de YEARS :
    - si les D dimères sont < 1 000 ng/ml : le diagnostic d’EP est exclu.
    - si les D dimères sont ≥ 1 000 ng/ml : elle fait un angioscanner

Soit la femme enceinte a un, deux ou les trois critères de YEARS :
    - si les D dimères sont < 500 ng/ml : le diagnostic d’EP est exclu.
    - si les D dimères sont ≥ 500 ng/ml : elle fait un angioscanner

NB : Si la femme a des signes évoquant une TVP, un écho-doppler veineux est pratiqué. S’il est anormal, elle débute un traitement anti-coagulant, mais s’il est normal, elle réintègre le protocole.

Quatre cent quatre-vingt-dix-huit femmes enceintes, suspectes d’EP, c’est dire souffrant d’une douleur thoracique et d’une dyspnée d’apparition récente, avec ou sans hémoptysie ou tachycardie ont été incluses, le plus souvent au 3ème trimestre de leur grossesse :

- 252 (51 %) n’avaient aucun des critères de YEARS :
    - 164 avaient des D dimères < 1 000 ng/ml : 11 d’entre-elles ont tout de même subi un angio-scanner (en violation du protocole), sans qu’aucune EP soit diagnostiquée.
    Une TVP a été diagnostiquée lors du suivi de 3 mois, et une femme a été perdue de vue.
    - 88 avaient des D dimères ≥ 1 000 ng/ml : 13 d’entre-elles n’ont pas subi d’angioscanner (en violation du protocole), et une femme a fait une scintigraphie pulmonaire.
    Une EP a été confirmée. Aucun événement TEV n’est survenu lors du suivi

- 246 (49 %) avaient au moins un critère de YEARS (7,7 % une hémoptysie, 19 % des signes de TVP et 89 % un diagnostic évoquant « avant tout » une EP) :
    - 31 avaient des D dimères < 500 ng/ml : une d’entre-elles a tout de même fait un angioscanner (en violation du protocole), elle n’avait pas d’EP. Aucun événement TEV n’est survenu lors du suivi.
    - 221 avaient des D dimères ≥ 500 ng/ml : 11 d’entre-elles n’ont pas fait d’angioscanner (en violation du protocole) et une femme a fait une scintigraphie pulmonaire.
    15 EP ont été confirmées. Aucun événement TEV n’est survenu lors du suivi.

- 4 femmes avaient une TVP qui a été diagnostiquée à l’écho-doppler.

Parmi les 477 (96 %) femmes chez qui le diagnostic d’embolie pulmonaire a été exclu au cours de l’étude, une seule a eu une TVP durant la période de suivi (soit un taux d’échec de 0,21% ; intervalle de confiance à 95 % : 0,04 à 1,2), et aucune n’a eu d’embolie pulmonaire.

L’algorithme YEARS utilisé dans l’étude a permis d’éviter le recours à l’angioscanner dans 39 % des cas pour exclure le diagnostic d’embolie pulmonaire en toute sécurité.

Dr Catherine Vicariot

Référence
van der Pol LM et coll. for the Artemis Study Investigators : Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism. N Engl J Med., 2019; 380:1139-49.
DOI:10.1056/NEJMoa1813865.


Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions (1)

  • Cet "algorithme" prêterait à rire si la vie des patientes n'était pas en jeu.

    Le 16 avril 2019

    L'angioscanner ou mieux encore la scintigraphie pulmonaire avec ventilation et perfusion doivent être réalisés à la moindre suspicion d'embolie pulmonaire, même s'il s'agit d'un simple essouflement.

    Par expérience sur plusieurs décennies, aucun critère fiable de type D dimères, TVP, hémoptysie ne permet d'éliminer une EP.

    Les effets délétères d'une irradiation, même foetale, lors d'un angioscan ou d'un scintigraphie, relèvent de la croyance au monstre du Loch ness (croyance dont la dénomination actuelle est "controversée").

    Dr YD

Réagir à cet article