Une rare mais grave complication de la PCI

Les perforations coronaires de grade III de la classification d’Ellis (Circulation 1994; 90: 2725–2730) sont des complications de la PCI (procédure interventionnelle coronaire percutanée) qui engagent, encore aujourd’hui, le pronostic vital ; elles s’accompagnent d’une morbi-mortalité élevée et leur traitement optimal n’est pas consensuel.

Cerrato et coll. ont revu les PCI réalisées entre 1993 et 2019, dans 10 centres européens qui avaient colligé les perforations coronaires de grade III de la classification d’Ellis, leur traitement, leur devenir à court terme (lors de l’hospitalisation) et à long terme, et ce, selon que les perforations étaient liées à la mise en place d’un matériel intra-coronaire (ballon gonflé à haute pression, stent, rotablator [il réalise une athérectomie rotative], ballon à ultrasons [il permet une lithotripsie qui désagrège les calcifications coronaires] ou au positionnement du guide métallique, ces 2 situations définissant 2 groupes différents de patients.

Parmi les 106 592 PCI réalisées (dont 7 773 pour occlusion coronaire chronique totale), il a été dénombré 311 cas (0,29%) de perforations coronaires de grade III de la classification d’Ellis.

La perforation était liée à la mise en place d’un matériel intra-coronaire dans 194 cas (62,4 %) ; elle siégeait alors, le plus souvent (73,2 % des cas), au niveau des segments coronaires proximaux et était survenue au décours d’une dilatation par ballon (66,0 % des cas).

Parmi les 311 patients qui avaient une perforation coronaire, 117 (37,6 %) avaient une occlusion coronaire chronique totale et la perforation avait été causée par le guide métallique dans 61,3 % des cas.

D’une façon générale, le taux de succès de l’obturation de la perforation a été de 90,7 % ; ce résultat a nécessité des manœuvres multiples dans 80,4 % des cas.

Perforation liée au matériel intracoronaire ou au guide métallique

En présence d’une perforation coronaire causée par la mise en place d’un matériel intra-coronaire, l’hémostase a été obtenue par un gonflement prolongé du ballon d’angioplastie (73,2 % des cas) souvent associé à l’implantation d’un stent actif (64,4 % des cas).

En présence d’une perforation coronaire causée par le guide métallique, l’hémostase a été obtenue par un gonflement prolongé du ballon d’angioplastie (53,8 % des cas) associé, dans 41 % des cas, à l’embolisation de micro-particules métalliques pour favoriser la formation de caillots et contribuer à l’obturation de la perforation.

Lors de la procédure ou de l’hospitalisation, un évènement est survenu dans 38,2 % des cas ; quand la perforation coronaire était liée à un matériel (comparée à la perforation coronaire causée par le guide métallique), la mortalité était significativement plus élevée (7,2 % vs 2,6 % ; p = 0,05) et les thromboses aiguës de stent était, 3 fois plus fréquente (3,1 % vs 0,9 % ; p = 0,19 ; non significatif).

Lors d’un suivi clinique d’en moyenne 2 ans, un événement cardiovasculaire majeur est survenu dans un tiers des cas, sans différence significative entre les deux groupes de patients). La mortalité de toute cause y était respectivement de 8,2 % et 7,1 %.

En conclusion, bien qu’elle soit rare et que son taux d’obturation se soit amélioré, la perforation coronaire de grade III de la classification d’Ellis est à l’origine de complications significatives. Les perforations coronaires causées par un matériel intra-coronaire diffèrent cliniquement de celles causées par le guide métallique et le traitement devrait en tenir compte.

Dr Robert Haïat

Référence
Cerrato E et coll. : Incidence, Management, Immediate and Long-Term Outcome of Guidewire and Device Related Grade III Coronary Perforations (from G3CAP - Cardiogroup VI Registry). Am J Cardiol., 2021 ; 143 : 37-45.

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