Vaccination anti-Covid-19 en cas de PR sous rituximab, la sérologie a du mal à suivre…

Le rituximab est un anticorps monoclonal chimérique anti-CD20 qui a été initialement utilisé dans le traitement de certains lymphomes à cellules B particulièrement agressifs. L’induction de l’apoptose, la lyse cellulaire tributaire du complément et la cytotoxicité sont autant de mécanismes d’action qui ont été également mis à profit dans le traitement de fond de certaines formes réfractaires de la polyarthrite rhumatoïde (PR) et, dans ce cas, le rituximab est en règle associé au méthotrexate. Le nombre de patients concernés par cette association reste faible, de sorte que les effets sur la réponse immunitaire aux vaccins anti-Covid-19 sont mal connus. Le rituximab, selon quelques études d’observation, semble de fait diminuer la réponse sérologique mais qu’en est-il avec deux ou trois doses de tels vaccins ?

Une étude cas témoin en Norvège

Pour répondre à cette question, une étude de cohorte prospective norvégienne Nor-vaC, de type cas-témoins a été entreprise ; elle a concerné 87 patients (femmes : 79,3 %) atteints d’une PR traitée par des perfusions régulières de rituximab et 1 114 témoins (femmes : 76,7 %), et a été menée entre le 9 février et le 27 mai 2021.Tous les participants ont bénéficié du programme de vaccination national. Après deux doses de vaccin à ARN messager (mRNA-1273 ou BNT162b2), une réponse sérologique n’a été observée que chez un peu plus d’un patient sur cinq (21,8 %) dans le groupe des cas, versus presque tous les témoins (98,4 %) (p < 0,0001). Deux variables ont été significativement associées à l’absence de réponse, après ajustement selon l’âge et le sexe : (1) le délai écoulé par rapport à la dernière perfusion de rituximab (médiane = 107 jours [écart interquartile EIQ 80-152] versus 267 jours [écart interquartile EIQ 222-324] chez les répondeurs ; (2) le type de vaccin : BNT162b2 (Pfizer) versus mRNA-1273 (Moderna). 

L’immunité cellulaire est plus réactive

Après ces deux doses, l’immunité cellulaire s’exprimait de manière significative chez plus d’un patient sur deux, une réponse des cellules CD4+ T étant observée dans 53 % des cas, et 74 % pour les cellules CD8+ T. Une troisième dose de vaccin a abouti à une sérologique significative chez seulement huit patient sur 49 (16,3 %) alors que l’immunité cellulaire était stimulée chez les 12 patients évalués (100 %).

L’acceptabilité de ces vaccins est apparue satisfaisante, puisque la fréquence des évènements indésirables bénins a été estimée à 48 % dans le groupe des cas, contre 78 % dans celui des témoins. Aucun effet indésirable sérieux n’a été déploré.

Cette étude cas-témoins répond en grande partie à la problématique soulevée par l’utilisation du rituximab chez les patients atteints d’une PR évolutive, en ce qui concerne les vaccins anti-Covid-19 à ARNm. Après deux ou trois doses de ces derniers, l’immunité humorale peine à se manifester, à la différence de l’immunité cellulaire qui s’avère plus réactive dans la majorité des cas. Idéalement, la réponse immunitaire semble plus fréquente quand le délai médian entre la dernière perfusion de rituximab et le vaccin est de neuf mois. Une troisième dose, en cas de réponse sérologique insuffisante, permet d’obtenir une réponse cellulaire robuste, alors que la sérologie a du mal à suivre.

La signification clinique de ces réponses immunitaires divergentes n’en reste pas moins à préciser, ce qui incite à une certaine prudence dans les indications thérapeutiques : faut-il préférer d’autres médicaments au rituximab quand un traitement prolongé est à envisager ? La question mérite d’être posée, tout au moins dans le cas de la PR, compte tenu des incertitudes actuelles.

Dr Peter Stratford

Référence
Jyssum I et coll. : Humoral and cellular immune responses to two and three doses of SARS-CoV-2 vaccines in rituximab-treated patients with rheumatoid arthritis: a prospective, cohort study. Lancet Rheumatol., 2021: publication avancée en ligne le 23 Décembre. doi: 10.1016/S2665-9913(21)00394-5.

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